KATA PENGANTAR

Puju syukur kami panjatkan kehadapan Ida Shang Hyang Widhi Wsa Tuhan
Yang Maha Esa atas berkat dan rahmatnya, penyusunan pedoman Tata Naskah
puskesmas Gerokgak I dapat di selesaikan sesuai harapan. Oleh karena itu kami
mengucapkan terima kasih kepada :
1. Kepala dinas Kesehatan Buleleng bersama tim yang telah membimbing kami
dalam penyususnan tata naskah ini
2. Tim Akreditasi Dinas kesehatan Provinsi Bali yang telah banyak memberikan
masukan contoh-contoh penyususunan dokumen
3. Surveyor akreditasi pertama di Puskesmas Gerokgak I yang telah banyak
membimbing dan memberikan saran masukan dan simulasi cara pembuatan
dokumen yang baik
4. Semua pihak yang tidak dapat kami sebut satu persatu yang telah banyak
memberikan masukan, bimbingan, saran sehingga pedoman tata naskah ini
dapat diselesaikan

Pedoman tata naskah ini akan digunakan sebagai pedoman dalam pembuatan
atau penulisan naskah-naskah di Puskesmas Gerokgak I. Kami menyadari Pedoman
Tata Naskah Ini belum sempurna karena keterbatasan pengetahuan, keterampilan
penulisan dan isi maupun bahasa yang di gunakan. Oleh karena itu kami
mengharapkan kritik, saran dan masukan yang konstruktif guna penyempurnaan
penulisan tata naskah berikutnya. Semoga apa yang telah kami buat bisa bermanfaat
untuk kemajuan Puskesmas Gerokgak I.

Gerokgak, Januari 2018

Tim Penulis

PEDOMAN TATA NASKAH PUSKESMAS GEROKGAK I Page i

 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR..........................................................................................................i
DAFTAR ISI.......................................................................................................................ii
DAFTAR LAMPIRAN........................................................................................................iii
PEDOMAN TATA NASKAH DINAS AKREDITASI UPT PUSKESMAS GEROKGAK I
PADA DINAS KESEHATAN KABUPATEN BULELENG

A. PENDAHULUAN........................................................................................................1
B. DASAR PENETAPAN TATA NASKAH DINAS.........................................................1
C. PENGERTIAN TATA NASKAH DINAS AKREDITASI................................................2
D. KETENTUAN TATA NASKAH DINAS AKREDITASI UPT PUSKESMAS..................4
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
A. KEBIJAKAN.........................................................................................................7
B. MANUAL MUTU...................................................................................................9
C. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS......................................................12
D. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP) TAHUNAN...........................15
E. RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK)............................................................16
F. PEDOMAN/PANDUAN......................................................................................18
G. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN.........................20
H. PEDOMAN PENYUSUNAN SOP......................................................................20
I. PENETAPAN PENOMERAN DOKUMEN..........................................................23
J. PENETAPAN KETENTUAN PENULISAN DOKUMEN......................................25
K. PENETAPAN IDENTITAS DOKUMEN..............................................................26
L. JENIS DOKUMEN, PENYIMPANAN DOKUMEN/ ARSIP................................26

LAMPIRAN – LAMPIRAN

PEDOMAN TATA NASKAH PUSKESMAS GEROKGAK I TAHUN 2018 Page ii

 DAFTAR LAMPIRAN.

Lampiran 1. Format Standar Operating Prosedur (SOP)

Lampiran 2. Format Surat Keputusan (SK)

Lampiran 3. Format KAK

Lampiran 4. Format rekam Medik

Lampiran 5. Surat Rujukan

Lampiran 6. Blanko Resume Rujukan klinis pasien

Lampiran 7. Blanko surat keterangan sehat

Lampiran 8. Blanko surat keterangan sakit

Lampiran 9. Blanko persetujuan/penolakan tindakan medis (informed consent)

Lampiran 10. Blanko penolakan tindakan medis

Lampiran 11. Blanko surat keterangan kematian

Lampiran 12. Surat pernyataan pulang paksa

Lampiran 13. Bukti Pelayanan ambulan

Lampiran 14. Surat Rujukan Balik

Lampiran 15. Form Pendidikan kesehatan/edukasi pada pasien/keluarga

Lampiran 16. Lembar Disposisi

Lampiran 17. Surat Pengantar

Lampiran 18. Telaah staf

Lampiran 19. Daftar hadir pertemuan staf

Lampiran 20. Surat Keterangan

Lampiran 21. Surat Perintah

Lampiran 22. Surat perintah tugas

Lampiran 23. Surat undangan

Lampiran 24. Surat keterangan melaksnakan tugas

Malpiran 25. Pengumuman

Lampiran 26. Berita acara

Lampiran 27. Notulen

Lampiran 28. Nota Dinas

Lampiran 29. Contoh tabel Rencana Kerja Lima Tahunan

PEDOMAN TATA NASKAH PUSKESMAS GEROKGAK I TAHUN 2018 Page iii

PEDOMAN TATA NASKAH PUSKESMAS GEROKGAK I TAHUN 2018 Page iv