PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TEMBILAHAN KOTA
Jalan Gunung Daek No. 06 Tembilahan 29212 Email: pkm.tbhkota@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TEMBILAHAN KOTA

Nomor 10/PKM/UKP/I/2016

TENTANG
PENYUSUNAN INDIKATOR PERILAKU
UPT PUSKESMAS TEMBILAHAN KOTA

KEPALA UPT PUSKESMAS TEMBILAHAN KOTA

Menimbang : a. bahwa perlunya indikator klinis dan indikator perilaku pemberi

layanan klinis dan penilaiannya dalam pemberian pelayanan
kesehatan strata pertama di UPT Puskesmas Tembilahan Kota;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a perlu menetapkan Keputusan Kepala UPT Puskesmas
Tembilahan Kota tentang Penyusunan Indikator Perilaku dilakukan
Bersama Tenaga Klinis yang ada UPT Puskesmas Tembilahan
Kota;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3495);
2. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-Pokok
Kepegawaian ((Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
1974 Nomor 55, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 3041) sebagaimana telah diubah dengan
Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999 tentang Perubahan atas
Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-Pokok
Kepegawaian (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
1999 Nomor 169, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 3890);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1979 tentang Penilaian
Pelaksanaan Pekerjaan Pegawai Negeri Sipil (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1979 Nomor 17, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3134);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996
 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3637);
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 128/Menkes/SKlII/2004
tentang Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1575/Menkes/Per/XI/2005
tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 439/Menkes/PerNI/2009
tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 1575/Menkes/Per/XI/2005 tentang Organisasi dan Tata
Kerja Departemen Kesehatan;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG PENYUSUNAN

INDIKATOR PERILAKU UPT PUSKESMAS TEMBILAHAN
KOTA.

Kesatu : penyusunan indikator perilaku dilakukan bersama tenaga klinis yang

ada di UPT Puskesmas Tembilahan Kota sebagaimana dimaksud pada
Diktum Kesatu terlampir dalam Lampiran Keputusan ini

Kedua ; penyusunan indikator sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kedua

agar digunakan sebagai acuan oleh UPT Puskesmas Tembilahan
Kota serta pihak terkait dalam melakukan peningkatan pelayanan
klinis di UPT Puskesmas Tembilahan Kota

Ketiga : surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Tembilahan
Pada tanggal : 04 Januari 2016

Kepala UPT Puskesmas

Tembilahan Kota

drg. WAHYU WINDA, M.Si

Nip. 19790613 200501 2 0
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA
UPT PUSKESMAS TEMBILAHAN
KOTA NOMOR 10/PKM/UKP/I/2016
TENTANG PENYUSUNAN
INDIKATOR PERILAKU UPT
PUSKESMAS TEMBILAHAN KOTA

PENYUSUNAN INDIKATOR PERILAKU DILAKUKAN

UPT PUSKESMAS TEMBILAHAN KOTA

1.
1. Definisi
Indikator adalah parameter yang dapat diukur, yang mewakili input, proses maupun hasil akhir
dari suatu pelayanan dan proses manajerial yang digunakan untuk mengukur mutu dari
pelayanan dan proses manajerial tersebut.

2. Tujuan
Untuk mengukur mutu dari pelayanan klinis dan proses manajerial di UPT Puskesmas
Tembilahan Kota.

3. Indikator Penilaian Perilaku Petugas Pemberi Pelayanan Klinis

Ceklist Penilaian Perilaku Petugas Perbaikan Layanan Klinis

Nama :

No Daftar Tilik Ya Tidak CR Ket

1. Apakah petugas menyapa pasien?

2. Apakah petugas menanyakan nama pasien?

3. Apakah petugas tersenyum kepada pasien?

4. Apakah petugas bersikap sopan kepada

pasien?
5. Apakah petugas bersikap ramah kepada
pasien?
6. Apakah petugas menjawab pertanyaan
pasien?
7. Apakah petugas menanyakan keluhan
pasien?
8. Apakah petugas mengarahkan pasien sesuai
kebutuhannya?
9. Apakah petugas berpakaian rapi dan sopan?