SURAT PERNYATAAN BEBAS TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Rahmat Mansur, S.HI.,M.H
Tempat, Tanggal Lahir : Abeli, 15 Januari 1991
NIK : 7471071501910002
Alamat : Desa Huko, Huko, Kecamatan Pomalaa
Instansi Asal : Universitas Sains Islam Al MAwaddah Warrahmah Kolaka

Menyatakan bahwa saya bersedia untuk dibebastugaskan dari segala kewajiban pada instansi
asal selama menjadi penerima Beasiswa Indonesia Bangkit. Apabila di kemudian hari ternyata
saya terbukti melanggar atau tidak mematuhi pernyataan ini, maka saya bersedia menerima
sanksi sesuai peraturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, penuh kesadaran dan tanpa
paksaan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

(Yang Membuat Pernyataan)

 Materai 10rb

(………………………………………)
(……………………………………………)