No.

Dok Laporan:
Sasaran Monitoring:
MONITORING
Pelaksana Monitoring:

Kepatuhan Terhadap SOP Tanggal Monitoring:

NO SOP PENCABUTAN DILAKUKAN TIDAK KETERANGAN

GIGI SULUNG DILAKUKAN
Petugas Menanyakan dan
1
mencatat identitas pasien.
Petugas menanyakan keluhan
2
utama pasien.
Petugas menanyakan rasa sakit
3
yang di derita pasien.
Petugas menanyakan riwayat
4
penyakit pasien.
Petugas melakukan
5 pemeriksaan gigi pasien yang
sakit.
Petugas melakukan rencana
6
tindakan selanjutnya.
7 Petugas mencuci tangan.
Petugas memakai alat
8
perlindungan diri.
Petugas mempersiapkan alat
9
steril.
Petugas menyiapkan kapas dan
10
cloretyl.
Petugas menjelaskan kepada
penderita atau keluarga bahwa
sebelum pencabutan dilakukan
11
pembiusan dan setelah itu
penderita akan merasakan
dingin menggunakan cloretyl.
Petugas meminta persetujuan
orang tua pasien dengan
menandatangani inform
12
consent untuk persetujuan
tindakan pencabutan gigi
sulung.
Petugas melakukan ekstraksi
13
pada gigi pasien.
Petugas melakukan
pemeriksaan pada soket untuk
14
memastikan tidak ada sisa gigi
yang tertinggal.
 Petugas melakukan Kompres
15 soket, lalu gigit tampon kurang
lebih 30 menit s/d 1 jam.
Petugas melakukan instruksi
16 pasca pencabutan kepada
pasien.

KESIMPULAN/REKOMENDASI:

MASALAH :

PENYEBAB
:
MASALAH

RTL :