NO Upaya Kesehatan Kegiatan Tujuan SasaranTarget Sasaran

Penanggung Jawab

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 Upaya deteksi dini, preventif dan respons penyakit
Penemuan kasus aktif TBC
Pelatihan tim pelaksana dalam penyiapan pemberian makanan tambahan berbasis pangan lokal bagi ibu hami
Pelatihan tim pelaksana dalam meningka bumil kek bumil kek PJ Gizi
penyiapan pemberian tkan wilker
makanan tambahan berbasis status pusk
pangan lokal bagi ibu hamil kek kesehata demanga
n bumil n
kek

Penemuan kasus aktif, meningka balita balita PJ Gizi

investigasi kontak, dan tkan gikur gikur
pelacakan kasus mangkir status wilker
kesehata pusk dmg
n balita
gikur

Penyediaan bahan makanan tambahan berbasis pangan lokal bagi ibu hamil kek dan balita gizi kurang
Belanja bahan, dan penyiapan PMT lokal Balita gizi kurang

Belanja bahan, dan penyiapan PMT lokal Bumil KEK

2 Penurunan AKI dan AKB dan Perbaikan Gizi Masyarakat

Kunjungan lapangan Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak
Kunjungan lapangan bumil Kurang Energi Kronik, Anemia, Bumil risti, bayi Berat Lahir rendah, dan Bayi Balita d
Kunjungan Pembinaan Pelayanan ANC, Persalinan, PNC bagi Posyandu Prima, Praktik Mandiri, dan Posyandu
Pelaksanaan Kelas Ibu (Kelas Ibu Hamil, Kelas Ibu Balita)
Pelaksanaan Kelas ibu balita
 Pelaksanaan Kelas ibu hamil
Pelayanan Kesehatan Pada Anak Usia Sekolah dan Remaja
Pembinaan Kesehatan Sekolah (termasuk skrining kesehatan) pada anak usia sekolah dan remaja
Pemantauan Tumbuh Kembang Balita
Lokakarya pembuatan SOP tatalaksana balita dengan masalah gizi dan tumbuh kembang: weight faltering, gizi
Pendampingan Pemberian MPASI Dan ASI Eksklusif
Pendampingan rujukan balita stunting/gizi buruk
Program Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi (P4K)
Biaya Transport calon pendonor darah untuk mendukung P4K dari dan/ke UTD
Rapat Koordinasi dengan OPD/perangkat desa dan Masyarakat terkait Perencanaan Persalinan dan Pencegaha
Surveilans Kesehatan Gizi dan KIA
Pelacakan dan pelaporan kematian dan pelaksanaan otopsi verbal kematian Ibu dan Bayi/balita
Pertemuan validasi dan evaluasi data Gikia
Pelayanan Kesehatan Reproduksi Bagi Calon Pengantin, Pasangan Usia Subur (PUS)
Pelaksanaan penyuluhan dan pelayanan KB, praktik P2GP dan kesehatan reproduksi,d pencegahan kekerasan
Pertemuan validasi dan evaluasi data usia produktif dan lansia
3 Upaya deteksi dini, preventif dan respons penyakit
Deteksi/penemuan dini/skrining faktor risiko dan Penyakit Tidak Menular prioritas di masyarakat
Deteksi/penemuan dini/skrining faktor risiko dan Penyakit Tidak Menular prioritas di masyarakat
Pelaksanaan Follow Up Layanan Quitline Terintegrasi dengan Layanan UBM di FKTP
Pelayanan Imunisasi
Pelayanan Imunisasi (imunisasi bayi, baduta, WUS, antigen baru, BIAS, sweeping, DOFU, Catch up, ORI, BLF, cr
Pemantauan Kasus KIPI
Penemuan kasus aktif dan pemantauan pengobatan penyakit menular, serta Program Pemberian Obat Penc
Pemberian Obat Pencegah Masal (POPM) untuk pencegahan penyakit Filariasis dan Kecacingan, dan pemantau
Penemuan kasus aktif penyakit menular
Penemuan kasus PD3I (AFP, campak rubela, dan PD3I lainnya)
Deteksi Dini HIV dan IMS
Pelaksanaan Mobile Tes HIV dan IMS pada populasi kunci
Tracing Loss to Follow up (LTFU) dan pendampingan minum obat bagi ODHIV
Penemuan kasus hepatitis B (HBsAg reaktif) pada bayi usia 9-12 bulan di masyarakat dan pemantauan ibu ham
Intensifikasi penemuan kasus Kusta Frambusia serta tatalaksana kontak kasus Kusta Frambusia
Penemuan kasus aktif TBC
Pemantau minum obat dan terapi pencegahan TBC
Penemuan kasus aktif, investigasi kontak, dan pelacakan kasus mangkir
Survei vector (DBD, Malaria dan Leptosprirosis) dan pengendalian vector (pengasapan/fogging, penyemprot
Pelepasliaran nyamuk Aedes ber Wolbachia
Survei Vektor Malaria, DBD dan Reservoar Leptospirosis
Pengendalian vektor (pengasapan/fogging, penyemprotan dinding rumah (IRS), larvasidasi DBD/Malaria dan P
Inpeksi kesehatan lingkungan di Tempat Pengelolaan Pangan (TPP), Tempat Fasilitas Umum (TFU), Sarana A
Inspeksi Kesling di Sarana Tempat dan Fasilitas Umum, Sarana Tempat Pengelolaan Pangan, Sarana Air Minum
Surveilans kualitas air minum di tingkat rumah tangga (SKAMRT)
Penyelidikan dan respon kasus atau Kejadian Luar Biasa (KLB)
 Verifikasi Sinyal/ Penyelidikan Epidemiologi (PE)/ Pelacakan Kontak Penyakit Berpotensi KLB/Wabah dan Peny
Pemberdayaan masyarakat serta pembinaan kader kesehatan dalam penanggulangan permasalahan P2P da
Pemberdayaan kader masyarakat dalam pencegahan penyakit menular
Pemberdayaan kader masyarakat terlibat dalam pelaksanaan deteksi dini faktor risiko penyakit tidak menular
Pemberdayaan kader masyarakat terlibat dalam pelaksanaan imunisasi dan surveilans PD3I
Pemberdayaan kader masyarakat melalui pemicuan untuk implementasi seluruh pilar STBM
4 Insentif UKM
Pemberian Insentif UKM
Pemberian Insentif UKM bagi Petugas Puskesmas
5 Penguatan Kolaborasi Puskesmas dengan Klinik Pratama dan TPMD dalam Pelayanan Program Prioritas
Implementasi Penguatan Kolaborasi Puskesmas dengan Klinik Pratama dan TPMD dalam Pelayanan Program
Implementasi Penguatan Kolaborasi Puskesmas dengan Klinik Pratama dan TPMD dalam Pelayanan Program P

6 Manajemen Puskesmas
Penguatan Integrasi Layanan Primer
Pendampingan pelaksanaan ILP di posyandu prima/pustu dan posyandu
Transport kunjungan rumah kader posyandu
Langganan SIMPUS
Dukungan internet untuk pelayanan kesehatan
Dukungan internet untuk pelayanan kesehatan
Upaya penguatan perencana melalui Mini Lokakarya
Pelaksanaan lokakarya mini bulanan puskesmas
Pelaksanaan lokakarya mini lintas sektor triwulanan

Keterangan:
1. Matriks tersebut diatas merupakan kegiatan yang dilakukan Puskesmas. Target indikator Kegiatan pada contoh

2. Matriks diatas dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabe
3. Kolom (2). Upaya Kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan kefarmasian, keperawatan kesehatan masyara

4. Kolom (3). Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam

5. Kolom (4). Tujuan diisi dengan tujuan dari setiap kegiatan yang dilaksanakan.
6. Kolom (5). Sasaran adalah jumlah populasi atau area di wilayah kerja yang akan dicakup dalam kegiatan.
7. Kolom (6). Target sasaran adalah jumlah dari sasaran/area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dih

8. Kolom (7). Penanggungjawab diisi Penanggungjawab kegiatan di Puskesmas.

9. Kolom (8). Kebutuhan sumber daya diisi sumber daya yang dibutuhkan untuk dapat melaksanakan kegiatan, d

10. Kolom (9). Mitra kerja diisi unit lintas sektor yang harus terlibat untuk mendukung pelaksanaan kegiatan.
11. Kolom (10). Waktu Pelaksanaan diisi periode pelaksanaan kegiatan dalam satu tahun.
12. Kolom (11). Kebutuhan anggaran diisi dengan perkiraan anggaran yang diperlukan untuk melaksanakan kegiat
13. Kolom (12). Indikator Kinerja diisi dengan indikator kinerja yang didukung oleh pelaksanaan kegiatan tersebut.
14. Kolom (13) Sumber Pembiayaan dapat berasal dari pemerintah, swasta,JKN, masyarakat atau sumber pendana

MENU
RINCIAN MENU KEGIATAN
KOMPONEN

SATUAN STANDAR HARGA

 FORMULIR 4. RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) PUSKESMAS

Kebutuhan Mitra Kerja

Waktu PelaksanaanUraian Komponen Satuan Kebutuhan Anggar

(8) (9) (10) (11)

pangan lokal bagi ibu hamil kek dan balita gizi kurang tingkat kab/kota dan puskesmas
atk, bahan kader april transport petugas OH 29 orang x
praktek, lcd, kesehatan dan kader
leptop

snack kotak 29 orang x

makan kotak 5 orang x
bahan praktek paket 1
atk, bahan kader april transport petugas OH 28 orang x
praktek, lcd, kesehatan dan kader
leptop

snack kotak 28 orang x

makan kotak 5 orang x
bahan praktek paket 1
an balita gizi kurang

r rendah, dan Bayi Balita dengan masalah Gizi

k Mandiri, dan Posyandu
h dan remaja

bang: weight faltering, gizi kurang, gizi buruk, stunting termasuk rujukan

Persalinan dan Pencegahan Komplikasi (P4K), termasuk pemantauan ibu hamil risiko tinggi

Bayi/balita

,d pencegahan kekerasan pada perempuan dan anak dan kesehatan penyandang disabilitas

s di masyarakat
i masyarakat

OFU, Catch up, ORI, BLF, crash program, imunisasi tambahan lainnya, skrining status imunisasi) di Posyandu/ Sekolah/ Pos Imun

am Pemberian Obat Pencegahan Masal (POPM)

Kecacingan, dan pemantauan minum oralit dan Zink pada balita diare serta care seeking Pneumonia

dan pemantauan ibu hamil reaktif HbsAg

Frambusia

pan/fogging, penyemprotan dinding rumah (IRS), larvasidasi DBD/Malaria dan PSN)

asidasi DBD/Malaria dan PSN

as Umum (TFU), Sarana Air Minum (SAM), dan Fasyankes
Pangan, Sarana Air Minum, Fasyankes
ensi KLB/Wabah dan Penyakit Infeksi Emerging
gan permasalahan P2P dan Penyehatan Lingkungan

ko penyakit tidak menular

nan Program Prioritas

dalam Pelayanan Program Prioritas (TB, Hipertensi, dan DM).
alam Pelayanan Program Prioritas (TB, Hipertensi, dan DM).

kator Kegiatan pada contoh formulir diatas selanjutnya dapat ditambah berdasarkan masalah prioritas kesehatan diwilayah ker

n tidak mengurangi variabel kolom yang ada.

watan kesehatan masyarakat, dan pelayanan laboratorium yang dilaksanakan di Puskesmas.

g harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah ditetapkan.

kup dalam kegiatan.

yanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan factor koreksi kondisi geografis, jumlah sumber daya, target indikator kinerja, dan

melaksanakan kegiatan, diluar pembiayaan (Man, Method, Material, Machine).

elaksanaan kegiatan.
n.
ntuk melaksanakan kegiatan yang telah dirumuskan.
ksanaan kegiatan tersebut.
akat atau sumber pendanaan lain yang sah.
MAS

Kebutuhan Anggaran Harga Satuan Sub Total Indikator Kinerja

(11) (12)

1 kotak x 1 kali 22,800 661,200 meningkatnya lila

bumil

1 kotak x 1 kali 36,800 1,067,200

5 kelurahan x 1 kali 50,000 1,250,000
1 paket x 1 kali 750,000 750,000
1 kotak x 1 kali 22,800 638,400 meningkatnya BB
balita

1 kotak x 1 kali 36,800 1,030,400

5 kelurahan x 1 kali 50,000 1,250,000
1 paket x 1 kali 750,000 750,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
-
-
 -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
-
syandu/ Sekolah/ Pos Imunisasi Lainnya -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
 -
-
-
-
-
-

-
-

-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-

as kesehatan diwilayah kerja Puskesmas berdasarkan hasil analisa dan mengacu pada rencana lima tahunan Puskesmas.

arget indikator kinerja, dan pencapaian terdahulu.

 Sumber Pembiayaan

(13)
MENU
RINCIAN MENU KEGIATAN
KOMPONEN
BOK Puskesmas

SATUAN STANDAR HARGA

BOK Puskesmas
a lima tahunan Puskesmas.
 CONTOH
NO Upaya Kesehatan Kegiatan
SILAHKAN INI USULAN KEGIATAN DENGAN
KOLOM 3 -
Tujuan SasaranTarget Sasaran
Penanggung Jawab

MELAKUKAN INSERT ROW DIBAWAH BARIS KUNING

(1) (2)
(KOMPONEN) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Pemberian Makanan Tambahan (PMT) berbahan pangan lokal
Persiapan pemberian makanan tambahan berbasis pangan lokal bagi ibu hamil kek dan balita gizi kurang tin
Komponen Wajib
Pemantau minum obat dan meningka bumil kek bumil kek PJ Gizi
terapi pencegahan TBC tkan wilker
status pusk
kesehata demanga
n bumil n
kek

Penemuan kasus aktif, meningka balita balita PJ Gizi

investigasi kontak, dan tkan gikur gikur
pelacakan kasus mangkir status wilker
kesehata pusk dmg
n balita
gikur

Penyediaan bahan makanan tambahan berbasis pangan lokal bagi ibu hamil kek dan balita gizi kurang
Belanja bahan, dan penyiapan PMT lokal Balita gizi kurang

Belanja bahan, dan penyiapan PMT lokal Bumil KEK

2 Penurunan AKI dan AKB dan Perbaikan Gizi Masyarakat

Kunjungan lapangan Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak
Kunjungan lapangan bumil Kurang Energi Kronik, Anemia, Bumil risti, bayi Berat Lahir rendah, dan Bayi Balita d
Kunjungan Pembinaan Pelayanan ANC, Persalinan, PNC bagi Posyandu Prima, Praktik Mandiri, dan Posyandu
Pelaksanaan Kelas Ibu (Kelas Ibu Hamil, Kelas Ibu Balita)
 Pelaksanaan Kelas ibu balita
Pelaksanaan Kelas ibu hamil
Pelayanan Kesehatan Pada Anak Usia Sekolah dan Remaja
Pembinaan Kesehatan Sekolah (termasuk skrining kesehatan) pada anak usia sekolah dan remaja
Pemantauan Tumbuh Kembang Balita
Lokakarya pembuatan SOP tatalaksana balita dengan masalah gizi dan tumbuh kembang: weight faltering, gizi
Pendampingan Pemberian MPASI Dan ASI Eksklusif
Pendampingan rujukan balita stunting/gizi buruk
Program Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi (P4K)
Biaya Transport calon pendonor darah untuk mendukung P4K dari dan/ke UTD
Rapat Koordinasi dengan OPD/perangkat desa dan Masyarakat terkait Perencanaan Persalinan dan Pencegaha
Surveilans Kesehatan Gizi dan KIA
Pelacakan dan pelaporan kematian dan pelaksanaan otopsi verbal kematian Ibu dan Bayi/balita
Pertemuan validasi dan evaluasi data Gikia
Pelayanan Kesehatan Reproduksi Bagi Calon Pengantin, Pasangan Usia Subur (PUS)
Pelaksanaan penyuluhan dan pelayanan KB, praktik P2GP dan kesehatan reproduksi,d pencegahan kekerasan
Pertemuan validasi dan evaluasi data usia produktif dan lansia
3 Upaya deteksi dini, preventif dan respons penyakit
Deteksi/penemuan dini/skrining faktor risiko dan Penyakit Tidak Menular prioritas di masyarakat
Deteksi/penemuan dini/skrining faktor risiko dan Penyakit Tidak Menular prioritas di masyarakat
Pelaksanaan Follow Up Layanan Quitline Terintegrasi dengan Layanan UBM di FKTP
Pelayanan Imunisasi
Pelayanan Imunisasi (imunisasi bayi, baduta, WUS, antigen baru, BIAS, sweeping, DOFU, Catch up, ORI, BLF, cr
Pemantauan Kasus KIPI
Penemuan kasus aktif dan pemantauan pengobatan penyakit menular, serta Program Pemberian Obat Penc
Pemberian Obat Pencegah Masal (POPM) untuk pencegahan penyakit Filariasis dan Kecacingan, dan pemantau
Penemuan kasus aktif penyakit menular
Penemuan kasus PD3I (AFP, campak rubela, dan PD3I lainnya)
Deteksi Dini HIV dan IMS
Pelaksanaan Mobile Tes HIV dan IMS pada populasi kunci
Tracing Loss to Follow up (LTFU) dan pendampingan minum obat bagi ODHIV
Penemuan kasus hepatitis B (HBsAg reaktif) pada bayi usia 9-12 bulan di masyarakat dan pemantauan ibu ham
Intensifikasi penemuan kasus Kusta Frambusia serta tatalaksana kontak kasus Kusta Frambusia
Penemuan kasus aktif TBC
Pemantau minum obat dan terapi pencegahan TBC
Penemuan kasus aktif, investigasi kontak, dan pelacakan kasus mangkir
Survei vector (DBD, Malaria dan Leptosprirosis) dan pengendalian vector (pengasapan/fogging, penyemprot
Pelepasliaran nyamuk Aedes ber Wolbachia
Survei Vektor Malaria, DBD dan Reservoar Leptospirosis
Pengendalian vektor (pengasapan/fogging, penyemprotan dinding rumah (IRS), larvasidasi DBD/Malaria dan P
Inpeksi kesehatan lingkungan di Tempat Pengelolaan Pangan (TPP), Tempat Fasilitas Umum (TFU), Sarana A
Inspeksi Kesling di Sarana Tempat dan Fasilitas Umum, Sarana Tempat Pengelolaan Pangan, Sarana Air Minum
Surveilans kualitas air minum di tingkat rumah tangga (SKAMRT)
 Penyelidikan dan respon kasus atau Kejadian Luar Biasa (KLB)
Verifikasi Sinyal/ Penyelidikan Epidemiologi (PE)/ Pelacakan Kontak Penyakit Berpotensi KLB/Wabah dan Peny
Pemberdayaan masyarakat serta pembinaan kader kesehatan dalam penanggulangan permasalahan P2P da
Pemberdayaan kader masyarakat dalam pencegahan penyakit menular
Pemberdayaan kader masyarakat terlibat dalam pelaksanaan deteksi dini faktor risiko penyakit tidak menular
Pemberdayaan kader masyarakat terlibat dalam pelaksanaan imunisasi dan surveilans PD3I
Pemberdayaan kader masyarakat melalui pemicuan untuk implementasi seluruh pilar STBM
4 Insentif UKM
Pemberian Insentif UKM
Pemberian Insentif UKM bagi Petugas Puskesmas
5 Penguatan Kolaborasi Puskesmas dengan Klinik Pratama dan TPMD dalam Pelayanan Program Prioritas
Implementasi Penguatan Kolaborasi Puskesmas dengan Klinik Pratama dan TPMD dalam Pelayanan Program
Implementasi Penguatan Kolaborasi Puskesmas dengan Klinik Pratama dan TPMD dalam Pelayanan Program P

6 Manajemen Puskesmas
Penguatan Integrasi Layanan Primer
Pendampingan pelaksanaan ILP di posyandu prima/pustu dan posyandu
Transport kunjungan rumah kader posyandu
Langganan SIMPUS
Dukungan internet untuk pelayanan kesehatan
Dukungan internet untuk pelayanan kesehatan
Upaya penguatan perencana melalui Mini Lokakarya
Pelaksanaan lokakarya mini bulanan puskesmas
Pelaksanaan lokakarya mini lintas sektor triwulanan

Keterangan:
1. Matriks tersebut diatas merupakan kegiatan yang dilakukan Puskesmas. Target indikator Kegiatan pada contoh

2. Matriks diatas dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabe
3. Kolom (2). Upaya Kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan kefarmasian, keperawatan kesehatan masyara

4. Kolom (3). Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam

5. Kolom (4). Tujuan diisi dengan tujuan dari setiap kegiatan yang dilaksanakan.
6. Kolom (5). Sasaran adalah jumlah populasi atau area di wilayah kerja yang akan dicakup dalam kegiatan.
7. Kolom (6). Target sasaran adalah jumlah dari sasaran/area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dih

8. Kolom (7). Penanggungjawab diisi Penanggungjawab kegiatan di Puskesmas.

9. Kolom (8). Kebutuhan sumber daya diisi sumber daya yang dibutuhkan untuk dapat melaksanakan kegiatan, d

10. Kolom (9). Mitra kerja diisi unit lintas sektor yang harus terlibat untuk mendukung pelaksanaan kegiatan.
11. Kolom (10). Waktu Pelaksanaan diisi periode pelaksanaan kegiatan dalam satu tahun.
12. Kolom (11). Kebutuhan anggaran diisi dengan perkiraan anggaran yang diperlukan untuk melaksanakan kegiat
13. Kolom (12). Indikator Kinerja diisi dengan indikator kinerja yang didukung oleh pelaksanaan kegiatan tersebut.
14. Kolom (13) Sumber Pembiayaan dapat berasal dari pemerintah, swasta,JKN, masyarakat atau sumber pendana

MENU
RINCIAN MENU KEGIATAN
KOMPONEN

SATUAN STANDAR HARGA

OM 3 - 13 HARUS TERISI SEMUA YA
FORMULIR 4. RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) PUSKESMAS

Kebutuhan Mitra Kerja

Waktu PelaksanaanUraian Komponen Satuan Kebutuhan Anggar

(8) (9) (10) (11)

k dan balita gizi kurang tingkat kab/kota dan puskesmas

atk, bahan kader april transport petugas OH 29 orang x

praktek, lcd, kesehatan dan kader
leptop

URAIAN KOMPONEN
LIHAT DI FILE UPDATE MENU (EXCEL)DI KOLOM (E) - SUB
KOMPONEN
snack kotak 29 orang x
makan kotak 5 orang x
bahan praktek paket 1
atk, bahan kader april transport petugas OH 28 orang x
praktek, lcd, kesehatan dan kader
leptop

snack kotak 28 orang x

makan kotak 5 orang x
bahan praktek paket 1
an balita gizi kurang

r rendah, dan Bayi Balita dengan masalah Gizi

k Mandiri, dan Posyandu
h dan remaja

bang: weight faltering, gizi kurang, gizi buruk, stunting termasuk rujukan

Persalinan dan Pencegahan Komplikasi (P4K), termasuk pemantauan ibu hamil risiko tinggi

Bayi/balita

,d pencegahan kekerasan pada perempuan dan anak dan kesehatan penyandang disabilitas

s di masyarakat
i masyarakat

OFU, Catch up, ORI, BLF, crash program, imunisasi tambahan lainnya, skrining status imunisasi) di Posyandu/ Sekolah/ Pos Imun

am Pemberian Obat Pencegahan Masal (POPM)

Kecacingan, dan pemantauan minum oralit dan Zink pada balita diare serta care seeking Pneumonia

dan pemantauan ibu hamil reaktif HbsAg

Frambusia

pan/fogging, penyemprotan dinding rumah (IRS), larvasidasi DBD/Malaria dan PSN)

asidasi DBD/Malaria dan PSN

as Umum (TFU), Sarana Air Minum (SAM), dan Fasyankes
Pangan, Sarana Air Minum, Fasyankes
ensi KLB/Wabah dan Penyakit Infeksi Emerging
gan permasalahan P2P dan Penyehatan Lingkungan

ko penyakit tidak menular

nan Program Prioritas

dalam Pelayanan Program Prioritas (TB, Hipertensi, dan DM).
alam Pelayanan Program Prioritas (TB, Hipertensi, dan DM).

kator Kegiatan pada contoh formulir diatas selanjutnya dapat ditambah berdasarkan masalah prioritas kesehatan diwilayah ker

n tidak mengurangi variabel kolom yang ada.

watan kesehatan masyarakat, dan pelayanan laboratorium yang dilaksanakan di Puskesmas.

g harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah ditetapkan.

kup dalam kegiatan.

yanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan factor koreksi kondisi geografis, jumlah sumber daya, target indikator kinerja, dan

melaksanakan kegiatan, diluar pembiayaan (Man, Method, Material, Machine).

elaksanaan kegiatan.
n.
ntuk melaksanakan kegiatan yang telah dirumuskan.
ksanaan kegiatan tersebut.
akat atau sumber pendanaan lain yang sah.
 MUA YA
MAS

Kebutuhan Anggaran Harga Satuan Sub Total Indikator Kinerja

(11) (12)

1 kotak x 1 kali 22,800 661,200 meningkatnya lila

bumil

LOM (E) - SUB

1 kotak x 1 kali 36,800 1,067,200

5 kelurahan x 1 kali 50,000 1,250,000
1 paket x 1 kali 750,000 750,000
1 kotak x 1 kali 22,800 638,400 meningkatnya BB
balita

1 kotak x 1 kali 36,800 1,030,400

5 kelurahan x 1 kali 50,000 1,250,000
1 paket x 1 kali 750,000 750,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
-
 -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
-
syandu/ Sekolah/ Pos Imunisasi Lainnya -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
 -
-
-
-
-
-
-

-
-

-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-

as kesehatan diwilayah kerja Puskesmas berdasarkan hasil analisa dan mengacu pada rencana lima tahunan Puskesmas.

arget indikator kinerja, dan pencapaian terdahulu.

 Sumber Pembiayaan

(13)
MENU
RINCIAN MENU KEGIATAN
KOMPONEN
BOK Puskesmas

SATUAN STANDAR HARGA

BOK Puskesmas
a lima tahunan Puskesmas.