SURAU AL-MUBARAK

DUSUN BELAS DESA BANTAN TENGAH

Jl. Gajah Mada Kec. Bantan, Kab. Bengkalis.

SURAT REKOMENDASI UPZ

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami sebagai UPZ masjid/Mushola:

Nama : DARYONO
Alamat : Jln. Gajah Mada Dusun Belas RT.01/RW.04 Desa Bantan Tengah
Kec. Bantan Kab. Bengkalis

Menyatakan bahwa saudara :

Nama :
NIK :
Alamat : Jln. Gajah Mada Dusun Belas RT.01/RW.04 Desa Bantan Tengah
Kec. Bantan Kab. Bengkalis
No. HP :

Yang bersangkutan adalah jama’ah kami yang kurang mampu serta layak mengajukan
permohonan bantuan ke BAZNAS Kabupaten Bengkalis

Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa intervensi dari pihak
mana pun. Semoga surat keterangan ini dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Hormat kami Pengurus UPZ Masjid

Baitul Muslimin Bantan Tengah

No Nama Jabatan UPZ Tanda Tangan

1 DARYONO KETUA

2 MARDIASAPRI BENDAHARA
 RENCANA ANGGARAN BIAYA
BANTUAN KESEHATAN

NO NAMA Satuan Rp.@

1 Tabung Oksigen 1 set Rp. 2.000.000

2 Obat Jantung dan Paru-paru Rp. 300.000

3 Trasportasi Rp. 200.000

4 Konsumsi Rp. 100.000

5 Biaya isi ulang Gas Oksigen Rp. 150.000

Jumlah Rp. 2.750.000

Terbilang :