KOP DESA/KELURAHAN

KEPUTUSAN KEPALA DESA/LURAH ............ KOTA BATU

Nomor : ..................................................

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA DAN TIM PENGAWAS KEGIATAN PEMBERIAN
MAKANAN TAMBAHAN BERBASIS PANGAN LOKAL UNTUK BALITA WEIGHT FALTERING,
BERAT BADAN KURANG, DAN GIZI KURANG SERTA IBU HAMIL KEK
DESA/KELURAHAN ..... KOTA BATU
TAHUN ANGGARAN 2023

KEPALA DESA/LURAH ……………………

Menimbang : a. bahwa dalam rangka pencegahan terjadinya masalah gizi

pada ibu hamil KEK dan balita weight faltering, Berat Badan
Kurang, dan Gizi Kurang melalui Pemberian Makanan
Tambahan Berbasis Pangan Lokal, maka perlu dibentuk Tim
Pelaksana dan Tim Pengawas Pemberian Makanan Tambahan
Berbasis Pangan Lokal melalui pengadaan barang/jasa
swakelola tipe IV

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

Tentang Kesehatan;
2. Peraturan Presiden Nomor 83 Tahun 2017 tentang Kebijakan
Strategi Pangan dan Gizi;
3. Peraturan Presiden RI Nomor 12 Tahun 2021 tentang
perubahan atas Peraturan Presiden Nomor. 16 Tahun 2018
tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah;
4. Peraturan Lembaga Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah RI
Nomor 3 Tahun 2021 Tentang Pedoman Swakelola;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 41 tahun 2014 tentang
Pedoman Gizi Seimbang;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2 tahun 2020 tentang
Standar Antropometri Anak;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 21 tahun 2021 tentang
Pelayanan Kesehatan Masa Sebelum Hamil, Masa Hamil,
Persalinan, dan Masa Sesudah Melahirkan, Penyelenggaraan
Pelayanan Kontra-sepsi, serta Pelayanan Kesehatan Seksual;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 13 tahun 2022 tentang
perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 21
Tahun 2020 tentang Rencana Strategis Kementerian
Kesehatan 2020-2024.

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA DESA/LURAH ..... TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA DAN TIM PENGAWAS
KEGIATAN PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN BERBASIS
PANGAN LOKAL UNTUK BALITA WEIGHT FALTERING,
BERAT BADAN KURANG, DAN GIZI KURANG SERTA IBU
HAMIL KEK DESA/KELURAHAN ..... KOTA BATU TAHUN
ANGGARAN 2023
 KESATU : Membentuk Tim Pelaksana Desa/Kelurahan …………… Kota
Batu Provinsi Jawa Timur Tahun 2023 dengan susunan
kepengurusan sebagaimana tercantum dalam lampiran
keputusan ini

KEDUA : Tim Pelaksana Desa/Kelurahan, sebagaimana dimaksud

pada diktum kesatu keputusan ini bertugas:
Bertanggung jawab atas kegiatan Pemberian Makanan
Tambahan untuk Balita Weight Faltering, Berat Badan
Kurang Dan Gizi Kurang Serta Ibu Hamil KEK dari mulai
persiapan, perencanaan, pelaksanaan, pengawasan,
pelaporan/pertanggungjawaban, hingga kegiatan dimaksud
dinyatakan selesai;
Bertanggung jawab, memfasilitasi, dan membentuk tim
perencana, pelaksana, pengawas, dan panitia pengadaan
pada Intervensi Pemberian Makanan Tambahan untuk Balita
Weight Faltering, Berat Badan Kurang, dan Gizi Kurang serta
Ibu Hamil KEK Tahun Anggaran 2023

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan, akan dilakukan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : ……………
Pada Tanggal : ……………
Kepala Desa/Lurah...............

Stempel Basah (nama lengkap)

NIP……………………….

Tembusan:
1.
Puskesmas Lampiran : KEPUTUSAN KEPALA DESA/LURAH ............ KOTA
Batu BATU
2. Dinas
Nomor :
Tentang : Pembentukan Tim Pelaksana dan Tim Pengawas Kegiatan
Pemberian Makanan Tambahan Berbasis Pangan Lokal
Untuk Balita Weight Faltering, Berat Badan Kurang, dan
Gizi Kurang Serta Ibu Hamil KEK Desa/Kelurahan .....
Kota Batu Tahun Anggaran 2023
Kesehatan Kota Batu
SUSUNAN TIM PELAKSANA PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN BERBASIS PANGAN
LOKAL UNTUK BALITA WEIGHT FALTERING, BERAT BADAN KURANG, DAN GIZI
KURANG SERTA IBU HAMIL KEK
DESA/KELURAHAN ..... KOTA BATU
TAHUN ANGGARAN 2023

No Nama Jabatan dalam tim

1 Penanggung Jawab
2 Ketua
3 Sekretaris
4 Pengelola Keuangan
5 Anggota
6 Anggota
7 Anggota
8 Anggota
9 Anggota
10 ...dst Anggota

SUSUNAN TIM PENGAWAS PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN BERBASIS PANGAN

LOKAL UNTUK BALITA WEIGHT FALTERING, BERAT BADAN KURANG, DAN GIZI
KURANG SERTA IBU HAMIL KEK
DESA/KELURAHAN ..... KOTA BATU
TAHUN ANGGARAN 2023

No Nama Instansi Jabatan Dalam Tim

1 Susi Hersasi, S.ST
2 Safira Ainun Ulumiyah, S.Gz
3 Ivan Irwanto, Amd.KL
4 Dewi Pasadena, SKM
5 Dodi Kurniawan, Amd.Kep
6 Bidan Desa...
7 Desa/kel...
8 Desa/kel...
9 Desa/kel...
...dst
UPT Puskesmas Batu Tim Teknis (Nutrisionis)
UPT Puskesmas Batu Tim Teknis (Nutrisionis)
UPT Puskesmas Batu Tim Teknis (Kesehatan
Lingkungan)
UPT Puskesmas Batu Tim Teknis (Promosi
Kesehatan)
UPT Puskesmas Batu Tim Teknis (Keuangan)
UPT Puskesmas Batu Tim Teknis (Bidan
Desa/Kel)
Tim Pengawas
Desa/Kel/RW
Tim Pengawas
Desa/Kel/RW
Tim Pengawas
Desa/Kel/RW