Lampiran

FORM INSPEKSI SUPERMARKET BONNET

Jl. Manyar Kertoarjo V No.62, Mojo, Gubeng, Kota SBY, Jawa Timur 60285

NO. VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI NILAI SCORE %
MAKSIMAL (BOBOT X NILAI) (SKOR)

1 2 3 4 5 6 7 8
A. LOKASI 5
(Skor Maksimal 500 )
1. Sesuai Rencana Umum Tata Ruang 2 20 100 20%
0
2. Tidak terletak pada daerah rawan
bencana alam (bantaran sungai, aliran 20 100 20%
lahar, rawan longsor, banjir, dsb) 2
0
3. Tidak terletak pada daerah rawan 10 50 10%
kecelakaan atau daerah jalur pendaratan
penerbangan 1
0
4. Tidak terletak pada daerah bekas 20 100 20%
pembuangan akhir sampah atau bekas
lokasi pertambangan atau bebas dari
pencemaran 2
0
5. Mempunyai batas wilayah yang jelas, 10 50 10%
antara pasar dan lingkungannya

6. Lingkungan bebas sampah dan limbah 10 50 10%

(sampah sudah ditampung di 1
penampungan sampah sementara, dan 0
limbah sudah disalurkan pada saluran
pembuangan limbah secara lancer tanpa
menimbulkan pencemaran) 2
0
44
NO. VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI NILAI SCORE %
MAKSIMAL (BOBOT X NILAI) (SKOR)

1 2 3 4 5 6 7 8
B. BANGUNAN 25
DAN RUANGAN
(Skor Maksimal 2500)
1. Bangunan Umum 1 1. Mempunyai IUTM 5 50 50 2%
0
2. Luas area toko sesuai
dengan deskripsi toko (400- 5 50 50 2%
5000 m2) 0
2. Penataan Ruang 4 1. Pembagian area sesuai dengan 2 20 80 3,2%
klasifikasinya, seperti: basah, kering, 0
non pangan
2. Zoning dengan identitas (penamaan) 1 13 52 2,08%
lengkap 5
3. Terdapat nama dan harga barang yang 1 10 40 1,6%
jelas 5

4. Peletakan stok pangan baru dibelakang

dan stok pangan lama didepan 5 4 16 0,64%
5. Pestisida dan bahan berbahaya 8 32 1,28%
beracun terpisah dengan zona 25
makanan dan bahan pangan

6. Daging, unggas, dan ikan ditempatkan 20 80 3,2%

20
di tempat khusus (misal lemari
pendingin)

45
46
NO. VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI NILAI SCORE %
MAKSIMAL (BOBOT X NILAI) (SKOR)

1 2 3 4 5 6 7 8
3. Area Pemasaran 15

3.1.1 Ikan Segar dan 5 1. Rak display

Daging a. Tidak berkarat 3 2 10 0,4%
b. Permukaan rata 3 2 10 0,4%
c. Kemiringan cukup 2 0 0 0%
d. Tersedia lubang pembuangan air 2 0 0 0%

2. Alas pemotong (talenan)

a. Tidak terbuat dari 5 2 10 0,4%
bahan kayu
b. Tidak mengandung 5 25 1%
5
bahan beracun 2 10 0,4%
c. Kedap air 5 2 10 0,4%
d. Mudah dibersihkan 5

3. Pisau untuk memotong bahan mentah

tidak berkarat dan berbeda antara 5 5 25 1%
bahan pangan 1 dengan lainnya

4. Tempat cuci
a. Kuat 5 5 25 1%
b. Tidak berkarat 5 5 25 1%
c. Mudah dibersihkan 5 5 25 1%
d. Tersedia sabun 5 5 25 1%
e. Tersedia air mengalir 5 5 25 1%

5. Tempat sampah :
a. Terpisah (sampah basah & kering) 5 2 10 0,4%
5
47
 b. Kedap air 5 25 1%
c. Tertutup 5 0 0 0%
d. Mudah diangkat 5 5 25 1%

6. Saluran pembuangan limbah:

a. Tertutup 5 5 25 1%
b. Kemiringan cukup (mengalir/tidak 5 5 25 1%
tersumbat)

7. Bebas binatang penular penyakit 1 2 10 0,4%

(vektor) 0

3.1.2 Ikan Hidup 2 Dipajang dalam bak/tempat penampungan 100 100 200 8%
ikan
3.1.3 Buah dan Sayur 4 1.Rak display:
a. Tidak berkarat 20 10 40 1,6%
b. Tidak ada genangan air 20 10 40 1,6%
c. Permukaan rata 10 15 60 2,4%
d. Kemiringan cukup 10 10 40 1,6%
e. Tersedia lubang pembuangan air 20 0 0 0%

2.Bebas binatang penular penyakit 20 15 60 2,4%

(vektor)
3.2 Bahan Pangan 3 1. Rak Display:
Kering a. Permukaan rata 10 10 30 1,2%
b. Mudah dibersihkan 10 9 27 1,08%
c. Tinggi minimal 15 cm 10 10 30 1,2%
2. Rak terbuat dari bahan tahan karat dan 20 20 60 2,4%
bukan kayu
3. Bahan pangan kering tidak tengik, 25 25 75 3%
tidak kadaluarsa, dan tidak berjamur
4. Bebas vektor penular penyakit dan 25 20 60 2,4%
tempat perindukannya

48
NO. VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI NILAI SCORE %
MAKSIMAL (BOBOT X NILAI) (SKOR)

1 2 3 4 5 6 7 8

3.3 Display Perabotan 1 1. Barang tertata rapi, terstruktur, dan 50 33 33 1,32%

Rumah Tangga dan mudah diambil
Pakaian
2. Bebas dari hewan pengerat 50 50 50 2%
4 Area Parkir 1 1. Ada pemisah yang jelas dengan batas 10 10 10 0,4%
wilayah supermarket

2. Parkir mobil dan motor terpisah 10 10 10 0,4%

3. Tersedia area parkir khusus kendaraan 15 15 15 0,6%

pengangkut produk hewani

4. Tersedia area khusus bongkar muat 15 15 15 0,6%

barang

5. Tidak ada genangan air 10 10 10 0,4%

6. Tersedia tempat sampah 10 10 10 0,4%

7. Ada jalur dan tanda masuk dan keluar 10 5 5 0,2%

kendaraan yang jelas

8. Ada tanaman penghijauan 10 9 9 0,36%

9. Adanya area resapan air 10 10 10 0,4%

49
NO. VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI NILAI SCORE %
MAKSIMAL (BOBOT X NILAI) (SKOR)

1 2 3 4 5 6 7 8

5 Konstruksi
5.1 Dinding 1 1. Keadaan dinding:
a. Bersih 2 17 17 0,68%
b. Tidak lembab 0 20 20 0,8%
c. Berwarna terang 2 20 20 0,8%
0
2. Permukaan dinding yang selalu terkena 2
percikan air terbuat dari: 0
a. Bahan yang kuat 20 20 0,8%
b. Kedap air 20 20 0,8%

2
0
2
0
5.2 Lantai 1 1. Keadaan lantai:
a. Kedap air 2 20 20 0,8%
b. Rata 0 10 10 0,4%
c. Tidak licin 1 20 20 0,8%
d. Tidak retak 0 7 7 0,28%
e. Mudah dibersihkan 2 20 20 0,8%
2. Lantai kamar mandi, tempat cuci, dan 0
sejenisnya mempunyai kemiringan ke 1 20 20 0,8%
saluran pembuangan 0
2
0

2
0
50
5.3 Ventilasi 1 1. Ventilasi dapat mengontrol suhu agar 3 30 30 1,2%
tidak terlalu panas dan mengontrol bau. 0

2. Lubang ventilasi dilengkapi dengan 30 30 1.2%

kasa yang dapat mencegah masuknya 3
serangga serta mengurangi 0
masuknya kotoran ke dalam ruangan
3. Ventilasi mekanis mudah dilepas 40 40 1,6%
untuk dibersihkan dan dipasang
kembali 4
0

51
NO. VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI NILAI SCORE %
MAKSIMAL (BOBOT X NILAI) (SKOR)

1 2 3 4 5 6 7 8
5.4 Pencahayaan/ 1 1. Intensitas cahaya dalam gedung cukup 40 40 40 1,6%
penerangan atau sesuai kebutuhan (tidak terlalu
terang/tidak terlalu redup)
2. Intensitas cahaya dalam rak pajangan 40 40 40 1,6%
cukup atau sesuai kebutuhan (tidak
terlalu terang/tidak terlalu redup)
3. Adanya ventilasi sehingga sinar
matahari pada siang hari cukup 20 5 5 0,2%
masuk ke dalam dan menerangi
ruangan
C. SANITASI 30
(Skor Maksimal 3000)
1 Air Bersih 5 1. Air bersih selalu tersedia dalam jumlah 20 20 100 3,33%
yang cukup

2. Kualitas air bersih memenuhi syarat 20 20 100 3,33%

fisik (tidak berwarna, berbau, dan
berasa)
20 20 100 3,33%
3. Pipa untuk menyalurkan air
4. Tempat penampungan air bersih 20 20 100 3,33%

5. Jarak sumber air bersih dengan septic 20 20 100 3,33%

tank minimal 15meter

52
NO. VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI NILAI SCORE %
MAKSIMAL (BOBOT X NILAI) (SKOR)

1 2 3 4 5 6 7 8
1. Tersedianya kamar mandi dan toilet
2 Kamar Mandi dan Toilet 5 a. Mudah dijangkau 3 3 15 0,5%
b. Sumber air mengalir 5 5 25 0,83%
c. Bak mandi terbebas dari jentik 4 4 20 0,67%
d. Adanya alat pencuci (sabun) 5 0 0 0%
4 1 5 0,17%
e. Ventilasi
4 4 20 0,67%
f. Penerangan

2. Tersedia air bersih yang cukup 5 5 25 0,83%

3. Tersedianya tempat cuci tangan dan 10 5 25 0,83%
sabun

4. Terpisah kamar mandi dan toilet 10 10 50 1,67%

untuk pria dan wanita

5. Lokasi kamar mandi dan toilet tidak

10 10 50 1,67%
terbuka, sehingga meminimalisir
terjadinya bau
6. Pembersihan bak air satu minggu sekali
10 10 50 1,67%
7. Tersedia tempat sampah tertutup 15 13 65 2,17%
didalam kamar mandi dan toilet

8. Letak toilet dari tempat penjualan 10 10 50 1,67%

makanan dan bahan pangan minimal 10-
15 meter

9. Lantai kedap air, tidak licin, mudah 5 3 15 0,5%

dibersihkan, dan tidak terjadi genangan
53
air

54
NO. VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI NILAI SCORE %
MAKSIMAL (BOBOT X NILAI) (SKOR)

1 2 3 4 5 6 7 8

3 Pembuangan dan 5 1. Jumlah tempat sampah cukup dan 20 5 25 0,83%

Pengelolaan Sampah mudah dicapai

2. Tempat sampah dibedakan (basah dan

kering) 20 0 0 0%

3. Tempat sampah terbuat dari

a. Bahan kedap air 5 5 25 0,83%
b. Tidak mudah berkarat/mudah 5 5 25 0,83%
dibersihkan
c. Kuat 5 5 25 0,83%
d. Tertutup 5 0 0 0%

4. Tersedia Tempat PembuanganSampah

Sementara (TPS)
a. Tidak mencemari pangan 4 4 20 0,67%
b. Kedap air 3 1 5 0,17%
3 0 0 0%
c. Adanya tanda yang
mengidentifikasinya
d. Mudah dibersihkan 4 0 0 0%
e. Kuat/kokoh 3 3 15 0,5%
f. Mudah dijangkau 3 3 15 1,67%

5. Sampah diangkut dikosongkan atau

diangkut minimal satu kali sehari 10 10 50 1,67%

6. Tempat pembuangan sampah padat

diluar bangunan utama sekiranya 10 10 50 1,67%
10/15 meter dari bangunan
55
NO. VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI NILAI SCORE %
MAKSIMAL (BOBOT X NILAI) (SKOR)

1 2 3 4 5 6 7 8

4 Pembuangan dan 5 1. Tertutup dan, mengurangi pencemaran 20 15 75 2,5%

Pengelolaan Air Limbah pangan, air munum, dan air bersih

2. Terdapat pembuangan limbah cair 15 15 75 2,5%

3. Tidak ada bangunan di atas saluran

20 20 100 3,33%
pembuangan

4. Terdapat sarana pengolahan 15 10 50 1,67%

limbah

5. Pengujian kualitas limbah berkala setiap 10 0 0 0%

3 bulansekali

6. Terdapat saluran pembuangan limbah

yang telah diolah 20 20 100 3,33%
5 Binatang Penular 3 1. Tempat bahan pangan harus bebas 50 33 99 3,3%
Penyakit/Vektor dari lalat, kecoa, dan tikus

2. Tidak ada jentik nyamuk disetiap

penampungan air 50 50 150 5%

56
NO. VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI NILAI SCORE %
MAKSIMAL (BOBOT X (SKOR)
NILAI)

1 2 3 4 5 6 7 8
6 Kualitas Makanan dan 4 1. Tidak basi 10 10 40 1,33%
Bahan Pangan 2. Berlabel jelas 10 10 40 1,33%
3. Tidak ada makanan yang sedang dan 10 10 40 1,33%
atau lewat tanggal kadaluarsa
4. Kemasan makanan masih dalam
10 10 40 1,33%
keadaan baik/tidak rusak
5. Daging unggas, ikan, dan daging sapi 10 10 40 1,33%
disimpan pada penyimpanan dingin
pada suhu 0 s/d 2°C sedangkan
penyimpanan beku pada suhu -18 s/d
-8°C

6. Telur dan produk susu disimpan pada

suhu 0 s/d 2°C 10 0 0 0%

7. Buah, sayur, dan kacang-kacangan

10 5 20 0,67%
disimpan pada suhu 0 s/d 2°C kecuali
tomat pada suhu 7°C

8. Pangan beku disimpan pada wadah 10 0 0 0%

tertutup, kedap air dan udara dengan
suhu -18 s/d -8°C

9. Penyimpanan bahan makanan dengan 10 10 40 1,33%

jarak 15 cm dari lantai, 5 cm dari
dinding, dan 60 cm dari langit-langit

10.Kebersihan peralatan yang digunakan

10 10 40 1,33%
untuk bahan makanan mentah seperti
daging, ikan, ayam potong, dan
57
sebagainya

58
NO. VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI NILAI SCORE %
MAKSIMAL (BOBOT X (SKOR)
NILAI)

1 2 3 4 5 6 7 8
7 Desinfeksi 3 1. Ada jadwal pembersihan langsung 50 50 150 5%
menggunakan desinfektan

2. Bahan desinfeksi tidak mencemari

lingkungan 50 50 150 5%
D. PERILAKU HIDUP 30
BERSIH DANSEHAT
(Skor Maksimal 3000)
1 Pekerja 20 1. Setiap karyawan memenuhi persyaratan 8 4 80 2,67%
kesehatan dan dapat menerapkan PHBS

2. Karyawan yang berhubungan langsung 5 0 0 0%

dengan makanan mengganti baju ketika
sampai di tempat kerja

3. Ada karyawan yang bertanggung jawab 5 0 0 0%

atas higiene dan sanitasi pangan

4. Tidak ada karyawan yang menunjukkan 7 7 140 4,67%

gejala gangguan kesehatan.

5. Karyawan pangan segar

menggunakan alat pelindung diri:
a. Masker 6 0 0 0%
b. Sarung tangan 6 0 0 0%
c. Apron 4 4 80 2,67%
d. Hairnet 4 0 0 0%

6. Karyawan pangan segar dilarang

menggunakan perhiasan 4 4 80 2,67%
59
 7. Berperilaku hidup bersih dan sehat 12 12 240 8%
(PHBS) cuci tangan sebelum setelah
memegang hewan hidup atau bahan
pangan.

8. Dilakukan pemeriksaan kesehatan bagi 5 0 0 0%

karyawan secara berkala minimal 6
bulan sekali

9. Karyawan tidak sedang menderita 20 20 400 13,33%

penyakit menular langsung seperti:
diare, hepatitis, TBC, kudis,dll

10.Karyawan membuang limbah (sampah 10 10 200 6,67%

sisa penjualan) di tempat sampah

11.Karyawan tidak makan, minum, 4 4 80 2,67%

mengunyah permen karet, dan
merokok pada saat bekerja kecuali
pada waktu dan tempat yang
diberikan.
2 Pengunjung 3 Pengunjung membuang sampah di tempat 100 50 150 5%
sampah sesuai dengan jenis sampah
3 Pengelola 7 1. Memahami dan mempunyai 40 0 0 0%
keterampilan tentang higiene sanitasi
dan keamanan pangan (pernah
mengikuti kursus/pelatihan di bidang
sanitasi dan hygiene makanan dan
pangan)
2. Tersedia petugas kebersihan 60 60 420 14%

60
NO. VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI NILAI SCORE %
MAKSIMAL (BOBOT X NILAI) (SKOR)

1 2 3 4 5 6 7 8
E. KEAMANAN 5
(Skor Maksimal 500)
1 Pemadam Kebakaran 3 1. Tersedia peralatan pemadam
kebakaran dengan jumlah cukup dan
berfungsi 20 20 60 12%
a. Ada 10 10 30 6%
b. Jumlah cukup 10 10 30 6%
c. 80% berfungsi dan tidak kadaluarsa
30 30 90 18%
2. Tersedia hidran air

3. Letak peralatan pemadaman kebakaran 20 10 30 6%

mudah dijangkau dan ada petunjuk arah
penyelamatan

4. Ada SOP penggunaan alat pemadam 10 0 0 0%

kebakaran
2 Keamanan 2 1. Ada pos keamanan 50 50 100 20%

2. Ada personil/petugas keamanan 50 50 100 20%

F. FASILITAS LAIN 5
(Skor Maksimal 500)
1 Tempat/Sarana Ibadah 2 1. Tersedia tempat ibadah yang bersih dan 30 15 30 6%
tempat wudhu untuk karyawan

2. Tersedia tempat ibadah yang bersih dan 40 0 0 0%

tempat wudhu untuk pengunjung

3. Tersedia air dengan jumlah yang cukup 30 30 60 12%

61
NO. VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI NILAI SCORE %
MAKSIMAL (BOBOT X NILAI) (SKOR)

1 2 3 4 5 6 7 8
2 Tersedia Pos Pelayanan 3 1. Tersedia ruang/pos pelayanan kesehatan 40 0 0 0%
Kesehatan dan dan pertolongan pertama pada
Pertolongan Pertama kecelakaan (P3K)
pada Kecelakaan (P3K)
2. Terdapat peralatan, perlengkapan, dan
30 30 90 18%
bahan yang digunakan dalam
pelaksanaan P3K

3. Terdapat tenaga medis atau karyawan 30 0 0 0%

yang diserahi tugas tambahan untuk
melaksanakan P3K di tempat kerja
JU 100 2700 2146 7382
ML
AH

62
63
64
65