6. Diagram Alir
(jika
dibutuhkan)
7. Hal-hal yang
perlu diperhatikan
8. Ruang terkait 1. Ruang kesehatan ibu dan KB
2. Ruang farmasi
9. Dokumen 1. Rekam medis
terkait
2. Buku laporan
10. Rekaman
histori perubahan Tanggal mulai
No. Yang diubah Isi Perubahan
diberlakukan
EVALUASI PRE EKLAMSIA
BOJONEGORO Halaman : 1/ 2
Kalitidu
∑ Ya + tidak
………………………..,……
Auditor Auditee
(……………………………) (…………………………….)