DAFTAR TILIK

PEMERIKSAAN GOLONGAN DARAH

UPT PUSKESMAS RAWAT INAP SIMPUR

UNIT :
NAMA PETUGAS :
TANGGAL PELAKSANAAN :

No Tidak
Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah Sudah dipersiapkan peralatan dan reagensia ?

2 Apakah Sudah diletakkan setetes darah pada kartu golongan ?

3 Apakah Sudah ditambahkan masing-masing pada tetesan darah

tadi antisera A, antisera B, dan antisera AB ?
4 Apakah Sudah dicampur dengan batang pengaduk antara darah
dengan reagen ?
5 Apakah Perhatikan adanya aglutinasi secara visual dengan
mata ?

CR : …………………………%.
Balam,……………………..

Pelaksana / Auditor

(……………………..)