DAFTAR TILIK

PENERIMAAN SPESIMEN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP SIMPUR

UNIT :
NAMA PETUGAS :
TANGGAL PELAKSANAAN :
Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah Spesimen yang diambil sesuai dengan kebutuhan
pemeriksaan, mengenai kecukupan jumlah, jenis,
sesuai dengan surat pengantar dokter?
2 Apakah Wadah Spesimen langsung diberi label dan segera
diperiksa?
3 Apakah Jika ada kekurangan data langsung ditanyakan pada
pasien / yang bersangkutan?
4 Apakah Mencatat di buku register?
5 Apakah Spesimen langsung di periksa sesegera mungkin?

CR : …………………………%.
Balam,……………………..

Pelaksana / Auditor

(……………………..)