INSTRUMEN AUDIT INTERNAL UPT PUSKESMAS TA

UNIT YANG DI AUDIT :

AUDITOR :
WAKTU PELASANAAN :
FAKTA
NO PERTANYAAN LAPANGAN
YA TIDAK

1 Apakah jam buka pelayanan tepat waktu?

2 Apakah tersedia bagan alur pendaftaran?

3 Apakah petugas melaksanakan pendaftaran sesuai prosedur?

4 Apakah tersedia informasi di tempat pendaftaran?

Apakah pasien memperoleh informasi pendaftaran sesuai yang di
5
butuhkan?
6 Apakah petugas memanggil pasien sesuai no antrian?

7
Apakah ada upaya mengatasi hambatan atau keluhan pelanggan?
Apakah waktu tunggu pendaftaran pasien lama yang membawa
8 kartu kurang dari 10 menit ( mulai dari di terima pasien sampai RM
di poli)?

9 Apakah Rekam medis di susun dengan rapi?

Apakah pernah terjadi salah identifikasi pasien di tempat

10
pendaftaran?
T PUSKESMAS TANJUNGBATU

TEMUAN AUDIT REKOMENDASI AUDIT

 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL UPT PUSKESMAS TA

UNIT YANG DI AUDIT :

AUDITOR :
WAKTU PELASANAAN :
FAKTA
NO PERTANYAAN LAPANGAN
YA TIDAK
Apakah pemeriksaan di poli gigi dilakukan oleh dokter gigi/ perawat
1
gigi yang terlatih?
Apakah tenaga dokter dan perawat cukup/ sesuai dengan jumlah
2
pasien?
Apakah peeralatan dan tempat pemeriksaan memadai untuk
3
melakukan pelayanan kesehatan gigi?

4 Apakah pernah terjadi komplikasi anastesi karena reaksi anastesi?

5 Apakah petugas tertib menggunakan APD?

Apakah bahan habis pakai yang d?ibutuhkan untuk pelayanan
6
selalu tersedia di poli gigi?
7
Apakah ada formulir persetujuan tindakan medis?

8 Apakah peralatan dan bahan pencegahan infeksi tersedia di

ruangan?

Apakah wadah peralatan tajam (safety box) digunakan dengan

9
benar?

10 Apakah pencucian alat, dekontaminasi alat dan proses DTT

dilakukan dengan benar ?

11 Apakah petugas melakukan tindakan sesuai dengan SOP ?

T PUSKESMAS TANJUNGBATU

TEMUAN AUDIT REKOMENDASI AUDIT

 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL UPT PUSKESMAS TA

UNIT YANG DI AUDIT :

AUDITOR :
WAKTU PELASANAAN :
FAKTA
NO PERTANYAAN LAPANGAN
YA TIDAK

10

11
T PUSKESMAS TANJUNGBATU

TEMUAN AUDIT REKOMENDASI AUDIT