SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : AHMAD GUFARI
NIK : 6301082312880001
Jenis Keamin : Laki- laki :
Alamat :Sungai Pinang RT 003 Kec. Tambang Ulang Kab.
Tanah Laut Prov Kalimantan Selatan
Dengan ini menyatakan bahwa saya akan memberikan hak suara saya pada
Pemilu 2024 di Desa Tundakan dengan alasan saya bekerja sebagai petani dan
tinggal di desa Tundakan. Maka dari itu saya akan memilih pada pemilu tanggal
24 Februari 2024 di :
TPS : 001
Desa : Tundakan
Kecamatan : Awayan
Kabupaten : Balangan

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, guna
melengkapi syarat Pindah memilih. Apabila dikemudian hari saya mengingkari
pernyataan yang telah saya buat ini, maka saya bersedia menerima sanksi apapun
yang akan dijatuhkan terhadap saya.

Tundakan, .13 September 2023

Yang membuat pernyataan,

Marerai 10000

AHMAD GUFARI