SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Saya yang bertanda, tangan di bawah ini :

Nama

: H. Darwan, SE, M.Si

Umur

: 56 Tahun

Pekerjaan

: Pegawai Negeri Sipil

Alamat

: Gampong Lambarih Jurong raya Kecamatan Sukamakmur Kabupaten Aceh Besar

Sehubungan dengan telah ditangkapnya satu unit sepeda motor merek HONDA NF125 TR BL-5598LAF warna hitam pada Bulan tanggal 19 April 2015 Pukul 05.00 WIB di jalan Luengbata Banda Aceh
oleh Sat Lantas Poltabes Banda Aceh, yang dikemudikan oleh anak saya bernama Salahuddin (Anak
Kandung) saya bermohon kepada Bapak untuk sudi kiranya mengeluarkan Sepeda Motor tersebut
dengan persyaratan yang saya buat sebagai berikut :
1. Saya akan melarang anak saya (Salahuddin) untuk tidak melakukan balap liar lagi atau
menontonnya, dan apabila ternyata mereka melanggar lagi maka biar dihukum sesuai dengan
hukuman yang berlaku di NKRI.
2. Saya akan menjaga perbuatan anak saya agar tidak terulang kembali di kemudian hari.
3. Besar hati saya apabila Bapak berkenan mengabulkan permintaaan saya tersebut.
Demikianlah Surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan saya membubuhi tanda tangan di bawah ini :
Aceh Besar, 20 April 2015

H. DARWAN, SE, M.Si

Mengetahui
Keuchik Gampong Lambarih Jurong Raya

AMRI ABDULLAH UBIT

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH ACEH
RESOR KOTA BANDA ACEH
Jalan Cut Meutia 25 Banda Aceh 23242

KEPADA YTH :
Perihal : PERMOHONAN PENGAMBILAN
BARANG BUKTI

KASAT LANTAS
POLRESTA BANDA ACEH
DI
TEMPAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: SALAHUDDIN

Tempat/Tanggal Lahir : Lambarih Jurong Raya, 24 Oktober 1998

Pekerjaan

: PELAJAR

Alamat

: GAMPONG LAMBARIH JURONG RAYA

KECAMATAN SUKAMAKMUR KABUPATEN ACEH BESAR

Nomor Polisi

: BL 5598 LAF

Jenis

: SEPEDA MOTOR

Merk / Type

: HONDA NF125 TR

Nomor Rangka

: MH1JB9121BK486550

Nomor Mesin

: JB91F2479451

Dengan ini memohon kendaraan tersebut diatas dapat dikeluarkan dari tempat penyitaan kendaraan untuk
dipergunakan sebagai mana mestinya, dan saya berjanji tidak akan mengulang pelanggaran lalu lintas di jalan
raya. Saya akan melengkapi syarat-syarat sebagai berikut :
1. Surat Keterangan Penduduk dari Keuchik
2. Foto copy STNK
3. Foto copy BPKB
4. Perlengkapan Kendaraan
5. Bukti bayar denda tilang

Banda Aceh, 20 April 2015

PEMOHON

SALAHUDDIN