SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN KENDARAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama Lengkap : M. AZKHA DEANNATA
NIK : 3304060305050001
Alamat : Jl.Sunan gripit No. 39a RT./RW. 07/05, Kutabanjarnegara, Banjarnegara

Menyatakan bahwa kendaraan dengan :

No. Polisi : S 7116 UP
No. STNK : MHMFE84PBAJ002156

Merupakan kendaraan saya dimana status kepemilikan seutuhnya dimiliki oleh saya.
Apabila dikemudian hari terdapat ketidakcocockan data kendaraan yang telah dilaporkan, maka
saya siap bertanggungjawab secara hukum dan data kendaraan tersebut dapat di lepaskan dari
akun yang saya daftarkan di Subsidi Tepat.

Demikian surat pernyataan ini dibuat secara sadar dan tidak ada paksaaan dari pihak manapun.

Banjarnegara, 24 Mei 2023

(M. Azkha Deannata)