SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGUNDURKAN DIRI

Nomor : /TP.GPB/2010

1. Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
T.Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

2. Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak akan

mengundurkan diri sebagai calon geuchik Gampong Paleuh Blang Kecamatan

Ingin Jaya Kabupaten Aceh Besar selama proses pemilihan sampai dengan

terpilihnya Geuchik yang definitife.

3. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan dengan seperlunya.

Mengetahui Paleuh Blang, 2010

Ketua Pilkades Yang Membuat Pernyataan
Gampong Paleuh Blang
Materai
6.000

Antonius ( )