Nama : MARSELLA
Jabatan : Petugas Pemutakhiran Data Pemilih (PANTARLIH)
Desa Parung Lampe
TPS : 1 (Satu)
Nama : JUSMAWATI
Jabatan : Sekretaris PPS Desa Parung Lampe
Demikian pernyataan ini, saya buat dengan sebenarnya, sebagai bukti bahwa
saya telah menerima uang secara tunai sesuai dengan jumlah tersebut di atas.
(………………………)