-1-

LAMPIRAN II
STANDAR KUALITAS HASIL KERJA DAN
PEDOMAN PENILAIAN KUALITAS HASIL KERJA
PEJABAT FUNGSIONAL PENYULUH AGAMA

FORMAT FORMULIR PENILAIAN KUALITAS HASIL KERJA

JABATAN FUNGSIONAL PENYULUH AGAMA

Daftar format formulir dalam penilaian kualitas hasil kerja Jabatan

Fungsional Penyuluh Agama adalah sebagai berikut:

Formulir 1 Surat Tugas/Surat Perintah Melakukan Kegiatan

Formulir 2 Lembar Pengesahan Pelaksanaan Kegiatan
Formulir 3 Surat Pernyataan Telah Melaksanakan Kegiatan
Formulir 4 Data Bidang Bimbingan penyuluhan
Formulir 5 Dokumen Pelaksanaan Kegiaatan Atau Penyuluhan
Formulir 6 Dokumen Instrumen Evaluasi Bimbingan Atau Penyuluhan
Formulir 7 Laporan Pengolahan Data Bidang Bimbingan Atau Penyuluhan
Formulir 8 Naskah Rencana Diseminasi Panduan Bimbingan Atau
Penyuluhan
Formulir 9 Laporan Pelaksanaan Penyuluhan/Pelatihan/Pendampingan/
Pelatihan ASN
Formulir 10 Alat Peraga / Media Bimbingan Atau Penyuluhan
Formulir 11 Naskah Rencana Operasional Bimbingan Atau Penyuluhan
Formulir 12 Buku Panduan Bidang Bimbingan Atau Penyuluhan

Formulir 13 Dokumen Laporan Pelaksanaan Diseminasi Panduan di

Bidang Bimbingan Atau Penyuluhan
Formulir 14 Dokumen Laporan Hasil Evaluasi di Bidang Bimbingan Atau
Penyuluhan
Formulir 15 Dokumen Materi Diseminasi Panduan di Bidang Bimbingan
Atau Penyuluhan
Formulir 16 Dokumen Materi/Bahan Ajar Penyuluhan / Pelatihan /
Bimbingan Atau Penyuluhan
Formulir 17 Naskah Kurikulum dan Silabus Bimbingan Atau Penyuluhan
 -2-

Formulir 18 Dokumen Laporan Pelaksanaan Kegiatan Bimbingan

Penyuluhan Bimbingan Atau Penyuluhan
Formulir 19 Dokumen Model di Bidang Bimbingan Atau Penyuluhan
Formulir 20 Dokumen Sistem dan Metoda Penyuluhan/Pelatihan
Formulir 21 Berita Acara Presentasi Karya Tulis/Karya Ilmiah yang Tidak
Dipublikasikan

Formulir 1: Surat Perintah /Surat Tugas Melakukan Kegiatan

 -3-

SURAT PERINTAH/SURAT TUGAS

Dasar :…………………

Memerintahkan/Menugaskan

Kepada Pejabat Fungsional Penyuluh Agama

Nama :
NIP. :
Pangkat/Gol.Ruang :
Jabatan : (Penyuluh Agama Pertama / Muda
Madya/Utama)
Unit Kerja :

Untuk ...........................................*) dari tanggal ..... s.d. tanggal .........

di.............

Demikian Surat Tugas ini dibuat, untuk dapat dipergunakam sebagaimana

mestinya.

Tempat,tanggal, bulan, tahun

Atasan langsung

Ttd (Cap basah)

Nama
NIP.

Keterangan:
*) diisi dengan nama kegiatan yang akan diikuti/dilaksanakan

Formulir 2: Lembar Pengesahan Pelaksanaan Kegiatan

 -4-

LEMBAR PENGESAHAN PELAKSANAAN KEGIATAN

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Unit Kerja :

Telah melaksanakan kegiatan:

No Tanggal Tempat Uraian Kegiatan Pengesahan
(KodeUnsur) Pejabat*)
1 Jabatan
(Cap Basah)
2 Jabatan
(Cap Basah)
3 Jabatan
(Cap Basah)
dst Jabatan
(CapBasah)

Tempat,tanggal, bulan, tahun

Mengetahui Jabatan….
***)

Nama Nama
NIP. NIP.

Keterangan:
*) Perangkat desa/pejabat setempat/penyelenggara tempat kegiatan
dilaksanakan
**) Pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat yang berwenang

Formulir 3: Surat Pernyataan Telah Melaksanakan Kegiatan

 -5-

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN

BIMBINGAN PENYULUHAN/PENGEMBANGAN PROFESI/PENUNJANG*)

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
UnitKerja :
Menyatakan bahwa :
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Unit Kerja :
Telah melaksanakan kegiatan Bimbingan penyuluhan/Pengembangan Profesi
/Penunjang *)
sebagai berikut:
Uraian Satuan Jumlah Angka Jumlah Ket/
No Kegiatan Tanggal Hasil Volume Kredit Angka Bukti
**) Kegiatan Kredit Fisik
1
2
3
dst
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Tempat,tanggal, bulan, tahun
Mengetahui Jabatan….
***)

Nama Nama
NIP. NIP.
Keterangan:
*) Pilih sesuai dengan unsur yang dilaksanakan
**) Dalam penulisan KTI harus disebutkan peran dan jumlah tim penulis
***) Pimpinan Unit Kerja yang bersangkutan/pejabat yang berwenang

Formulir 4: Data Bidang Bimbingan penyuluhan

 -6-

SURAT KETERANGAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN

PENDATAAN BIDANG BIMBINGAN PENYULUHAN*)

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Unit Kerja :

Telah melaksanakan kegiatan pengumpulan data/rekapitulasi data/tabulasi

data/mengolah dataanalisa data/ dengan rincian:
Nama Kegiatan :
Waktu dan Tempat Kegiatan :
Laporan Rincian Hasil Pengumpulan Data**)
a. Tujuan pengumpulan data;
b. Jenis data/bahan yang dikumpulkan;
c. Sumber data;
d. Instrumen pengumpulan data yang digunakan;
e. Rincian/rekapitulasi data yang dikumpulkan dalam bentuk
tabel/matriks;

Tempat,tanggal, bulan, tahun

Mengetahui Penyuluh Agama….
***)

Nama Nama
NIP. NIP.

Keterangan:
*) Cantumkan sub unsur
**) Rincian lain dapat ditambahkan menyesuaikan dengan ketentuan teknis
pada sub unsur yang dikerjakan
***) Pimpinan Unit Kerja yang bersangkutan/pejabat yang berwenang

DATA BIDANG BIMBINGAN PENYULUHAN*)

 -7-

Contoh insrumen Pendataan:

INSTRUMEN VARIABEL KEPENDUDUKAN

Jumlah Penduduk Menurut Jenis Kelamin

Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Tahun :

Jumlah Penduduk
N Jumlah
Kelurahan Menurut Jenis Kelamin
O
Laki-laki Perempuan
1 2 3 4 5
1
2
3
JUMLAH

Tempat/Tanggal/Bulan/Tahun
Penyuluh Agama Islam

Sumber
1 Nama
2 NIP.

INSTRUMEN VARIABEL KEPENDUDUKAN

Jumlah Penduduk Menurut
Agama
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Tahun :

N Jumlah Penduduk Menurut Agama Jum

Kelurahan
O Islam Kristen Katolik Hindu Budha KongHu
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
JUMLAH

Tempat/Tanggal/Bulan/Tahun
Penyuluh Agama Islam

Sumber
1 Nama
2 NIP.
 -8-

INSTRUMEN VARIABEL KEPENDUDUKAN

Jumlah Penduduk Menurut Pendidikan
Umum
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Tahun :

N Kelurahan Jumlah Penduduk Yang Berpendidikan Umum

O
 -9-

Bl
SD SMP SMA Diplo Akdm S1 Tdk Sek
Seko
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2
3
JUMLAH

Tempat/Tanggal/Bulan/Tahun
Penyuluh Agama Islam

Sumber
1 Nama
2 NIP.

INSTRUMEN VARIABEL KEPENDUDUKAN

Jumlah Penduduk Menurut Mata
Pencarian
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Tahun :

Jumlah Penduduk Menurut Mata Pencarian Jum

N
Kelurahan Brh
O Petani Pekeb Petern Nela PNS Brh Ind Peng
Tani
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1
2
3
JUMLAH

Tempat/Tanggal/Bulan/Tahun
Penyuluh Agama Islam

Sumber
1 Nama
2 NIP.

Contoh
TABULASI DATA
 - 10 -

Contoh:

TABEL PEMETAAN KEBUTUHAN KELOMPOK BINAAN

Anggota kelompok Anggota Anggota kelompok

Kesiapan yang telah kelompok yang yang masih
Pelaksanaan memahami konsep telah cukup kesulitan
Bimbingan moderasi memahami memahami konsep
konsep moderasi moderasi
Ana Riana Alfian Riauan Saptunis
Nama Anggota Yunizar Erni Suryandi Ernita
Kelompok Rodiah Ramlis Nurdin
Eka Riyanti Nurhrni Nasrul
Anggota kelompok Anggota Anggota kelompok
Kecenderungan diminta kelompok diminta diminta
Keinginan menjelaskan menjelaskan menjelaskan
Kelompok konsep moderasi konsep moderasi konsep moderasi
dalam bentuk teks dalam bentuk dalam bentuk video
tulis sederhana teks bergambar
Anggota Kelompok dibebaskan menentukan dan memilih
Produk bentuk hasil karya penyajian konsep moderasi sesuai
pemahaman mereka

Formulir 5: Dokumen Pelaksanaan Kegiaatan Bidang Bimbingan Penyuluhan

PERMOHONAN BIMBINGAN KONSULTASI

Yang bertanda tangan dibawah ini:

 - 11 -

Nama :…………………………………………
Tempat/Tgl/Lahir :…………………………………………
Pendidikan :…………………………………………
Pekerjaan :…………………………………………
Alamat :…………………………………………
Bermohonan kepad Bapak/Ibu/Sdr ……… (nama Penyuluh) Selaku Penyuluh Agama Islam, pada
hari ini……………tanggal………………………, Jam……… kiranya dapat memberikan konsultasi dan
bimbingan serta solusi tentang:…………………………….
………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Demikian Permohonan ini kami ajukan, atas bantuan dan konsultasinya diucapkan terimakasih

…………………, ……………………202…
Yang Bermohon

(…………………………………….)

LAPORAN
PELAKSANAAN PELAYANAN KONSULTASI
AGAMA DAN PEMBANGUNAN

I. DATA PENYULUH AGAMA

1. Nama Lengkap : …………………………………………………
2. NIP : …………………………………………………
3. Pangkat/Golongan Ruang/TMT : …………………………………………………
 - 12 -

4. Jabatan Penyuluh Agama : …………………………………………………

5. Unit Kerja : …………………………………………………
II. PELAKSANAAN KONSULTASI
A. PERORANGAN

NO Nama/Tanggal Lahir Alamat Materi Konsultasi Waktu

B. KELOMPOK

NO Nama/Tanggal Lahir Alamat Materi Konsultasi Waktu

III. PELAKSANAAN KONSULTASI

A. ANALISA…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….
B. EVALUASI……………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
IV. KESIMPULAN………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………….
……………………., ……………………202…
Mengetahui Penyelenggara Penyuluh Agama Islam

Nama Nama
NIP: NIP:
 - 13 -

Contoh;
RENCANA KERJA OPERASIONAL
Bulan / Tanggal : …………………………………
Kelompok : …………………………………
Alamat : …………………………………
HARI KEGIATAN ALOKASI SUMBER/
NO KOMPETENSI DASAR MATERI BIMBINGAN TUJUAN SASARAN KET
TANGGAL BIMBINGAN WAKTU BAHAN/ALAT
1

……………………., ……………………202…
Penyuluh Agama Islam

Nama
NIP:
 - 14 -

RENCANA KERJA TAHUN 202…

Nama : ………………………………………. Kelompok Binaan : ……………………………………….
NIP. : ……………………………………….
Jenjang / Jabatan : ……………………………………….
Lokasi Tugas : ……………………………………….
WAKTU VOLUME
TEMPAT
No BUTIR KEGIATAN TAHAPAN KEGIATAN SASARAN PELAKSAN OUT PUT
KEGIATAN SATUAN VOL
AAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. Menyusun rencana Membuat Rencana Kerja Tahunan Pokbin PSTW Iqra’ Kota Januari Paket 1 Tersusunnya Rencana
kerja tahunan. Putra Lapas Kelas Pekanbaru Kerja Tahunan
IIA Pekanbaru
2. Menyusun Rencana a. Membuat maksud dan tujuan Pokbin PSTW Iqra’ Kota Januari s.d Kali 52 Tersusunnya RKO
Kerja Operasional pelaksanaan bimbingan dan Putra Lapas Kelas Pekanbaru Desember
penyuluhan IIA Pekanbaru
b. Menentukan sasaran
pelaksanaan bimbingan dan
penyuluhan
c. Menentukan waktu
pelaksanaan bimbingan dan
penyuluhan
d. Menentukan materi pokok
pelaksanaan bimbingan dan
penyuluhan
b. Menentukan teknis
pelaksanaan BP (Bimbingan
Penyuluhan)
Tempat,tanggal, bulan, tahun
Mengetahui Penyuluh Agama….
***)

Nama Nama
NIP.
 - 15 -

NIP.
 - 16 -

DOKUMEN PELAKSANAAN KEGIATAN

BIMBINGAN PENYULUHAN*)

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Unit Kerja :

Telah melaksanakan kegiatan bidang bimbingan penyuluhan*) dengan

rincian:
Nama Kegiatan :
Waktu dan Tempat Kegiatan : Hasil Kegiatan**)
a. Latar belakang kegiatan :
b. Tujuan kegiatan :
c. Rincian proses kegiatan : (Data dan informasi, lokasi, metode, dll.)
d. Hasil kegiatan : (disertakan bukti pendukung)

Tempat,tanggal, bulan, tahun

Mengetahui Penyuluh Agama….
***)

Nama Nama
NIP. NIP.

Keterangan:
*) Cantumkan sub unsur
**) Rincian lain dapat ditambahkan menyesuaikan dengan ketentuan teknis
pada sub unsur yang dikerjakan
***) Pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat yang berwenang Formulir
 - 17 -

6: Dokumen Instrumen Evaluasi Bidang Bimbingan penyuluhan

DOKUMEN INSTRUMEN PEMETAAN SOSIAL/

INSTRUMEN EVALUASI BIDANG BIMBINGAN PENYULUHAN*)

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Unit Kerja :

Telah melaksanakan penyusunan instrumen pemetaan sosial/ instrumen

evaluasi bidang bimbingan penyuluhan *) dengan rincian
a. Instrumen Pemetaan Sosial/ Instrumen Evaluasi:
Instrumen yang disusun harus mencakup indikator ketercapaian tujuan
kegiatan, dan dilengkapi dengan penjelasan penggunaan instrumen**)
b. Tujuan Instrumen Pemetaan Sosial/ Instrumen Evaluasi:
c. Dokumen Instrumen Pemetaan Sosial/ Instrumen Evaluasi terlampir

Tempat,tanggal, bulan, tahun

Mengetahui Penyuluh Agama….
***)

Nama Nama
NIP. NIP.

Keterangan:
*) Cantumkan sub unsur
**) Rincian lain dapat ditambahkan menyesuaikan dengan ketentuan teknis
pada sub unsur yang dikerjakan
***) Pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat yang berwenang Formulir
 - 18 -

7: Laporan Pengolahan Data Bidang Bimbingan penyuluhan

LAPORAN PENGOLAHAN DATA BIDANG BIMBINGAN PENYULUHAN*)

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Unit Kerja :

Telah melaksanakan kegiatan pengolahan data dengan rincian sebagai

berikut:
Kegiatan :
Maksud dan Tujuan :
Waktu dan Tempat Kegiatan :
Manfaat Pengolahan Data :

Proses pengolahan data

a. Data yang diolah (data mentah) :
b. Metode Pengolahan Data :
c. Data dan Informasi yang disajikan (dalam bentuk tabel, grafik, kurva, peta,
infografis, dan lain-lain)

Tempat,tanggal, bulan, tahun

Mengetahui Penyuluh Agama….
***)

Nama Nama
NIP. NIP.

Keterangan:
*) Cantumkan sub unsur
**) Pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat yang berwenang
 - 19 -

Formulir 8: Naskah Rencana Diseminasi Panduan Bidang Pemberdayaan

Masyarakat

NASKAH RENCANA DISEMINASI PANDUAN

BIDANG BIMBINGAN PENYULUHAN*)

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan : UnitKerja :

Telah melakukan penyusunan rencana diseminasi bidang bimbingan

penyuluhan*) dengan rincian yang memuat:
a. Deskripsi Kegiatan :
b. Sasaran kegiatan :
c. Metode :
d. Lokasi :
e. Waktu :

Tempat,tanggal, bulan, tahun

Mengetahui Penyuluh Agama….
***)

Nama Nama
NIP. NIP.

Keterangan:
*) Cantumkan sub unsur
**) Pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat yang berwenang
 - 20 -

Formulir 9: Laporan Pelaksanaan

Penyuluhan/Pelatihan/Pendampingan/Pelatihan ASN

LAPORAN PELAKSANAAN
PENYULUHAN/PELATIHAN/PENDAMPINGAN/
PELATIHAN ASN*)

1. Cover Laporan
2. Kerangka Laporan, terdiri dari:
I. PENDAHULUAN
1.1. LatarBelakang
1.2. Tujuan
1.3. Lokasi Kegiatan Penyuluhan/Pelatihan/Pendampingan/Pelatihan
ASN*)
1.4. Waktu Pelaksanaan
Penyuluhan/Pelatihan/Pendampingan/Pelatihan ASN*)
1.5. Sasaran Kegiatan
Penyuluhan/Pelatihan/Pendampingan/Pelatihan ASN*)
II. METODE DAN PERALATAN
2.1. Metode/Cara
2.2. Bahan dan atau Alat Peraga
III. HASIL KEGIATAN
PENYULUHAN/PELATIHAN/PENDAMPINGAN/PELATIHAN ASN*)
(memuat rekaman proses dan evaluasi pemahaman peserta)
IV. KESIMPULAN DAN SARAN
4.1. Kesimpulan
4.2. Saran
V. Rencana Tindak Lanjut (RTL)**)

Keterangan:
*) Pilih salah satu kegiatan Laporan sesuai dengan butir kegiatan yang
dilaksanakan
**) disesuaikan dengan kriteria / ketentuan teknis pada butir kegiatan yang
dilaksanakan
 - 21 -

Formulir 10: Alat Peraga / Media Pelatihan Masyarakat

ALAT PERAGA / MEDIA PELATIHAN MASYARAKAT*)

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Unit Kerja :

Telah membuat alat peraga / media pelatihan masyarakat dengan rincian

Nama Alat Peraga / media pelatihan masyarakat :
(Lampirkan buktinya dalam bentuk foto, gambar, video, dan lain-lain)
Fungsi /Kegunaan :

Tempat,tanggal, bulan, tahun

Mengetahui Penyuluh Agama….
***)

Nama Nama
NIP. NIP.

Keterangan:
*) Cantumkan sub unsur
**) Pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat yang berwenang Formulir
 - 22 -

11: Naskah Rencana Kerja Operasional Bidang Bimbingan penyuluhan

NASKAH RENCANA KERJA OPERASIONAL BIMBINGAN PENYULUHAN

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Unit Kerja :

Telah membuat rencana operasional kegiatan pendampingan pada bidang

bimbingan penyuluhan sebagai berikut:
No Nama Sasaran Metode Waktu Biaya
Kegiatan Kegiatan dan
1
2
3
dst

Tempat,tanggal, bulan, tahun

Mengetahui Penyuluh Agama….
***)

Nama Nama
NIP. NIP.

Keterangan:
*) Pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat yang berwenang
 - 23 -

Formulir 12: Buku Panduan Bidang Bimbingan penyuluhan

BUKU PANDUAN BIDANG BIMBINGAN PENYULUHAN*)

BAGIAN AWAL
1. Halaman Judul
2. Halaman Pengesahan
3.Ringkasan
4. Daftar Isi
5. Daftar Tabel, gambar, lampiran

BAGIAN UTAMA
I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Manfaat/sasaran
D. Ruang Lingkup
II. Model yang dijadikan acuan**)
III. Panduan
A. Perencanaan
B. Pelaksanaan
C. Evaluasi
IV. Penutup

Daftar
Pustaka
Lampiran

Keterangan:
*) Cantumkan sesuai sub unsur/butir kegiatan
**) Jika sudah tersedia Model di bidang Bimbingan penyuluhan
 - 24 -

Formulir 13 : Dokumen Laporan Pelaksanaan Diseminasi Panduan di

Bidang Bimbingan penyuluhan

DOKUMEN LAPORAN PELAKSANAAN DISEMINASI PANDUAN DI BIDANG

BIMBINGAN PENYULUHAN*)

1. Cover Laporan
2. Kerangka Laporan, terdiri dari:
I. PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
1.2. Tujuan
1.3. Lokasi Kegiatan Diseminasi
1.4. Waktu Pelaksanaan Diseminasi
1.5. Sasaran Kegiatan Diseminasi
1.6. Narasumber Diseminasi
1.7. Peserta Diseminasi
II. PELAKSANAAN DISEMINASI
2.1. Materi Diseminasi
2.3. Metode Diseminasi
III. HASIL KEGIATAN DISEMINASI
Notulensi/Rekaman Proses Kegiatan Diseminasi
IV. KESIMPULAN DAN SARAN
4.1. Kesimpulan
4.2. Saran

Keterangan:
*) Cantumkan sesuai sub unsur/butir kegiatan
 - 25 -

Formulir 14: Dokumen Laporan Hasil Evaluasi di Bidang Bimbingan

penyuluhan

DOKUMEN LAPORAN HASIL EVALUASI

DI BIDANG BIMBINGAN PENYULUHANT*)

1. Cover Laporan
2. Kerangka Laporan, terdiri dari:
I. PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
1.2. Tujuan
1.3. Lokasi Kegiatan Evaluasi
1.4. Waktu Pelaksanaan Evaluasi
1.5. Sasaran Kegiatan Evaluasi
II. METODE DAN PERALATAN
2.1. Metode/Cara (sesuai dengan instrumen yang disusun, antara
lain: tanya jawab, wawancara, kuesioner, pengamatan, dan lain-
lain)
2.2. Tahapan Pelaksanaan Evaluasi
III. HASIL KEGIATAN EVALUASI
IV. KESIMPULAN DAN SARAN
4.1. Kesimpulan
4.2. Saran
V. DOKUMENTASI

Keterangan:
*) Cantumkan sesuai sub unsur/butir kegiatan
 - 26 -

INSTRUMEN EVALUASI
PELAKSANAAN BIMBINGAN PENYULUHAN
PADA KELOMPOK BINAAN PANTI SOSIAL TRESNA WERDA PEKANBARU

EVALUASI ASPEK PSIKOMOTORIK

Hari/ Tanggal : ____________________________

No Aspek yang di nilai Benar Kurang Salah

PENYULUH AGAMA ISLAM

………………………………

Nama
NIP.

NB:
Psikomotorikberkaitan dengan keterampilan individu dalam suatu hal tertentu. Biasanya
keterampilan ini juga berkaitan dengan bagaimana minat seorang individu
 - 27 -

INSTRUMEN EVALUASI
PELAKSANAAN BIMBINGAN PENYULUHAN
PADA KELOMPOK BINAAN PANTI SOSIAL TRESNA WERDA PEKANBARU

EVALUASI ASPEK KOGNITIF

Hari/ Tanggal : ____________________________

No Aspek yang di nilai Memper Kurang Tidak

hatikan memper memper-
-hatikan hatikan

PENYULUH AGAMA ISLAM

………………………………

Nama
NIP.

Nb:
Sikap Kognitif meliputi proses menghitung, membaca, mengingat, dan mengulang hasil
pembelajaran baik lewat lisan maupun tulisan
 - 28 -

INSTRUMEN EVALUASI
PELAKSANAAN BIMBINGAN PENYULUHAN
PADA KELOMPOK ………………………

EVALUASI ASPEK KOGNITIF

Hari/ Tanggal : ____________________________

No ASPEK YANG DI EVALUASI Benar Salah

10

PENYULUH AGAMA ISLAM

………………………………

Nama
NIP.

Nb:
Aspek Kognitif berkaitan dengan kerja kerja otak ketika berpikir. Di dalam aspek kognitif
ini yang diukur di antaranya adalah pengetahuan, praktek, analisa, sintesis, dan evaluasi.
 - 29 -

INSTRUMEN PEMANTAUAN
PELAKSANAAN BIMBINGAN PENYULUHAN
PADA KELOMPOK BINAAN ……………..

ASPEK MINAT SANTRI MENGIKUTI MATERI ………….

Hari/ Tanggal : ………………………….

No Aspek yang diamati Hasil Pemantauan

1 Santri membawa peralatan belajar ketika materi Sebagian besar santri membawa peralatan
Arab Melayu di mulai belajar seperti buku tulis dan pena.

2 Murid memperhatikan materi Arab Melayu yang Sekitar 80 % santri memperhatikan Materi
disampaikan. Arab Melayu yang disampaikan

3 Murid melakukan semua tugas yang diberikan Sekitar 95 % santri melakukan tugas yang
diberikan

4 Murid tidak keluar masuk ruangan kelas ketika Sekitar 95 % santri

proses pembelajaran Arab Melayu berlangsung.

5 Murid tidak melakukan kegiatan lain pada saat Sekitar 90 % santri tidak keluar ruangan
proses pembelajaran Arab Melayu berlangsung. ketika sedang berlangsung proses
penyuluhan

6 Murid tidak membuat keributan pada saat Sekitar 100 % santri tidak ada yang
proses pembelajaran Arab Melayu berlangsung. membuat keributan, paling Cuma berbicara
dengan teman sebelah.

7 Murid bertanya jika mereka belum memahami Sekitar 5 % santri yang bertanya
materi Arab Melayu yang telah disampaikan

9 Murid nyaman berada di tempat belajar pada Nyaman

saat proses pembelajaran berlangsung

10 Murid hadir di masjid tepat pada waktunya Kehadiran santri hanya sekitar 70 % dari
dalam proses pembelajaran Arab Melayu keseluruhan santri yang terdaftar

11 Murid aktif dalam proses pembelajaran Arab Kurang aktif

Melayu

PENYULUH AGAMA
Kec. ……………….

Nama
NIP.
 - 30 -

INSTRUMEN PEMANTAUAN
PELAKSANAAN BIMBINGAN PENYULUHAN
PADA KELOMPOK BINAAN ……………….

ASPEK PELAKSANAAN BIMBINGAN PENYULUHAN MATERI ………………..

Hari/ Tanggal : ………………………….

No ASPEK YANG DIPANTAU Ya Tidak

1 Penyuluh menjelaskan materi Arab Melayu yang akan di Ya

pelajari

2 Penyuluh mencontohkan bagaimana cara menuliskan bahasa Ya

Indonesia ke dalam tulisan Arab Melayu

3 Penyuluh meminta santri untuk menuliskan kata-kata ke dalam Ya

tulisan Arab Melayu ke papan tulis

4 Penyuluh meminta masing-masing santri untuk membaca

tulisan Arab Melayu yang dituliskan di papan tulis

5 Penyuluh memonitar setiap kegiatan santri

6 Penyuluh berusaha agar santri memperhatikan materi Arab

Melayu yang disampaikan

PENYULUH AGAMA ISLAM

Kec. ………………….

Nama
NIP.
 - 31 -

Contoh
Pola Kerja sama Lintas Sektoral

Kementerian Kementerian
Agama Kesehatan

Sasaran (Pengguna)
Jenis Kelompok Sasaran
Kerjasama (Masyarakat)
. Pencegahan Stunting

Faktor yang Faktor yang

Mempengaruhi Menghambat

Internal Eksternal Internal Eksternal

 - 32 -

Formulir 15: Dokumen Materi Diseminasi Panduan di Bidang Bimbingan

penyuluhan
DOKUMEN MATERI DISEMINASI PANDUAN
DI BIDANG BIMBINGAN PENYULUHAN*)

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Unit Kerja :

Telah membuat materi diseminasi**) dengan rincian materi diseminasi sesuai

dengan kriteria/ketentuan teknis butir kegiatan yang dilaksanakan atau
sesuai dengan materi kebijakan/ program unit kerja.

Tempat,tanggal, bulan, tahun

Mengetahui Penyuluh Agama….
***)

Nama Nama
NIP. NIP.

Keterangan:
*) Cantumkan sub unsur
**) Rincian lain dapat ditambahkan menyesuaikan dengan ketentuan teknis
pada sub unsur yang dikerjakan
***) Pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat yang berwenang
 - 33 -

Formulir 16: Dokumen Materi/Bahan Ajar Penyuluhan/Pelatihan/

Bimbingan Penyuluhan

DOKUMEN MATERI/BAHAN AJAR PENYULUHAN/PELATIHAN/

PENDAMPINGAN*)

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Unit Kerja :

Telah membuat materi / bahan ajar penyuluhan/pelatihan/pendampingan*)

masyarakat dalam bentuk naskah/slide/sebagai berikut :
Nama materi/ bahan ajar penyuluhan/pelatihan/pendampingan*) :
Deskripsi materi : sesuai dengan kriteria/ketentuan teknis butir kegiatan
yang dilaksanakan.

Tempat,tanggal, bulan, tahun

Mengetahui Penyuluh Agama….
***)

Nama Nama
NIP. NIP.

Keterangan:
*) Cantumkan sub unsur
**) Pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat yang berwenang
 - 34 -

Formulir 17: Naskah Kurikulum dan Silabus Bimbingan Penyuluhan

NASKAH KURIKULUM DAN SILABUS BIMBINGAN PENYULUHAN

Kurikulum Bimbingan Pelatihan

1. Judul/Nama Pelatihan :
2. Kode Pelatihan :
JAM PELATIHAN
NO POKOK BAHASAN TEORI PRAKTEK JUMLAH
I. POKOK BAHASAN DASAR
1

II.2 POKOK BAHASAN INTI

1
2
3
4
5
6
7
8

III. POKOK BAHASANANG

1 PENUNJ
2

JUMLAH JP
Jumlah I sd III
Tempat,tanggal, bulan, tahun
Mengetahui Penyuluh Agama….
***)

Nama Nama
NIP. NIP.
 SILABUS BIMBINGAN PENYULUHAN
Nama Pokok Bahasan :.........................................
Perkiraan Waktu : ................. JP (........Menit)

TUJUAN
SUB SUB MATERI PELATIHAN MEDIA/ DURASI
POKOK POKOK POKOK METODE ALAT WAKTU
BAHASAN BAHASAN BAHASAN Pengetahuan Keterampilan Sikap BANTU Teori Praktek

Tempat,tanggal, bulan, tahun

Mengetahui Penyuluh Agama….
***)

Nama Nama
NIP. NIP.
Formulir 18: Dokumen Laporan Pelaksanaan Kegiatan Bimbingan
Penyuluhan

DOKUMEN LAPORAN PELAKSANAAN

KEGIATAN BIMBINGAN PENYULUHAN*)

1. Cover Laporan
2. Kerangka Laporan, terdiri dari:
I. PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
1.2. Tujuan
1.3. Lokasi Kegiatan Bimbingan Penyuluhan
1.4. Waktu Pelaksanaan Bimbingan Penyuluhan
1.5. Sasaran Kegiatan
II. PELAKSANAAN BIMBINGAN PENYULUHAN
2.1. Metode/Cara
2.2. Media yang digunakan
2.3. Materi Bimbingan Penyuluhan
III. HASIL KEGIATAN BIMBINGAN PENYULUHAN
IV. KESIMPULAN DAN SARAN
4.1. Kesimpulan
4.2. Saran
V. Rencana Tindak Lanjut (RTL)

*) Sesuai dengan sub unsur yang dilaksanakan

Formulir 19: Dokumen Model di Bidang Bimbingan penyuluhan

DOKUMEN MODEL
DI BIDANG BIMBINGAN PENYULUHAN*)

BAGIAN AWAL
1. Halaman Judul
2. Halaman Pengesahan
3. Ringkasan
4. Daftar Isi
5. Daftar Tabel, gambar, lampiran
BAGIAN UTAMA
I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Perumusan Masalah
C. Tujuan dan Sasaran
D. Manfaat
E. Ruang Lingkup
II. Tinjauan Pustaka/Kajian Teoretis
III. Model Bimbingan penyuluhan
A. Dasar Pengembangan Model berisikan:
• Pertimbangan regulasi
• Pertimbangan teknis
• Pertimbangan sosial
• Pertimbangan ekonomi
• Pertimbangan lingkungan
B. Analisis dan Pemecahan Masalah
C. Uji Coba Penerapan Model
D. Validasi/Perbaikan
IV. Kesimpulan dan Rekomendasi
A. Kesimpulan
B. Rekomendasi
Daftar Pustaka
Lampiran

*) Sesuai dengan sub unsur yang dilaksanakan

Formulir 20: Dokumen Sistem dan Metoda Penyuluhan/Pelatihan

DOKUMEN SISTEM DAN METODA PENYULUHAN/PELATIHAN *)

BAGIAN AWAL
1. Halaman Judul
2. Halaman Pengesahan
3.Ringkasan
4. Daftar Isi
5. Daftar Tabel, gambar, lampiran
BAGIAN UTAMA
I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Manfaat/sasaran
D. Ruang Lingkup
II. Pengembangan Sistem dan Metode
III. Bahan, Alat dan Tahapan Pelaksanaan
A. Bahan dan Alat yang digunakan
B. Tahapan Pelaksanaan
IV. Kesimpulan dan Saran
A. Kesimpulan
B. Saran
Daftar Pustaka
Lampiran

*) Sesuai dengan sub unsur yang dilaksanakan

 Formulir 21 : Berita Acara Presentasi Karya Tulis/Karya Ilmiah yang
Tidak Dipublikasikan

BERITA ACARA
PRESENTASI KARYA TULIS/KARYA ILMIAH YANG TIDAK
DIPUBLIKASIKAN

Pada hari, ........ tanggal ....... bertempat di ............ telah dilaksanakan

Presentasi Karya Tulis/Karya Ilmiah yang tidak dipublikasikan, oleh :
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Unit Kerja :

Judul Karya Tulis/Karya Ilmiah:

.................................................................……..
Yang dihadiri oleh tim penilai/ pejabat yang berwenang dan/atau
lintas fungsional*)
Dari hasil presentasi tersebut, karya tulis/karya ilmiah tersebut
dinyatakan dapat didokumentasikan di perpustakaan unit kerja dan
diberikan nomor katalog sebagai berikut ….
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Tempat,tanggal, bulan, tahun
Mengetahui Penyuluh Agama….
***)

Nama Nama
NIP. NIP.
Keterangan:
*) Sesuai dengan kehadiran
**) Pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat yang berwenang