NAMA : NAMA :
UMUR : UMUR :
PEKERJAAN : PEKERJAAN :
ALAMAT: ALAMAT:
G: P: A: G: P:
A:
FAKTOR RESIKO : FAKTOR RESIKO :
HPHT : HPHT :
TP : TP :
BUMIL BUMIL
NAMA : NAMA :
UMUR : UMUR :
PEKERJAAN : PEKERJAAN :
ALAMAT: ALAMAT:
G: P: A: G: P: A:
HPHT : HPHT :
TP : TP :
NEONATUS NEONATUS
KU BBL : KU BBL :
JK: BB: TB: JK: BB: TB:
CACAT BAWAAN : CACAT BAWAAN :
KU IBU : KU IBU :
IMD : IMD :
KN I : KN I :
KN II : KN II :
KESIMPULAN : KESIMPULAN :
NEONATUS NEONATUS
KU BBL : KU BBL :
JK: BB: TB: JK: BB: TB:
CACAT BAWAAN : CACAT BAWAAN :
KU IBU : KU IBU :
IMD : IMD :
KN I : KN I :
KN II : KN II :
KESIMPULAN : KESIMPULAN :