PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)

SMPN 1 TUMIJAJAR
Jalan Jendral Sudirman No. 1 Murnijaya Kec.Tumijajar, Tulang Bawang Barat Kode Pos 34592

No. Pendaftaran : 13-0002-0001 FPD

FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU

TAHUN PELAJARAN 2023/2024

Nama Peserta : MAHMUD

Jenis Kelamin : Laki-laki
NISN : 1234567890
Tempat Tanggal Lahir : Ts, 20 August 2023
Agama : Islam
Alamat : Ha
Penerima KPS/PKH : Tidak Nomor :
Penerima KIP : Tidak Nomor :
Nama Ayah : HA
Pekerjaan Ayah : Tidak bekerja
Nama Ibu : HI
Pekerjaan Ibu : Tidak bekerja
No. Handphone :
Jarak ke sekolah : 0 - 250 meter
Jalur Pendaftaran : Perpindahan
Sekolah Pilihan 1 : SMPN 1 TUMIJAJAR
Sekolah Pilihan 2 :
Asal Sekolah : SD N 1 TOTO WONODADI
Nilai Rata-rata Rapor/SKL : 80

No Jenis Nama Prestasi Tahun Penyelenggara Tingkat Juara

1 OSN Lomba nulis 2021 O2SN Sekolah 1

Mengetahui Tumijajar, 27 August 2023

Orang Tua/Wali Calon Siswa

Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan

Catatan :
1. Yang bertandatangan Orangtua/Wali atau Siswa bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.
2. Formulir Pendaftaran di cetak sebanyak dua rangkap.
3. Calon Peserta Didik Baru Wajib mencantumkan Nomor Induk Siswa Nasional (NISN).
4. Ijazah/SKL Asli ditunjukkan kepada sekolah yang di daftar.
5. Pengumuman Calon Peserta Didik Baru yang diterima tanggal 29 s.d 30 Juni 2021.
6. Daftar ulang bagi calon siswa yang diterima pada tanggal 1 s.d 2 Juli 2021 membawa/menyerahkan formulir pendaftaran.
7. Calon Peserta Didik Baru yang diterima tetapi tidak mendaftar ulang maka di anggap GUGUR.
8. Calon Peserta Didik Baru yang telah mendaftar tidak dapat mencabut berkas pendaftaran dengan alasan apapun.

Tumijajar,....................
Petugas Pendaftar