KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 3573022912160015
: TEH MIE SHIA, S.S Desa/Kelurahan : KASIN
Alamat : JL. PULAU GALANG NO. 5 Kecamatan : KLOJEN
RT/RW : 014/001 Kabupaten/Kota : KOTA MALANG
Kode Pos : 65117 Provinsi : JAWA TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 TEH MIE SHIA, S.S 3573025806630004 PEREMPUAN P. SIANTAR 08-06-1963 BUDDHA DIPLOMA IV/STRATA I MENGURUS RUMAH TANGGA B+
2 SHERLY RAMAWATI, DR. 3573025004910001 PEREMPUAN MEDAN 10-04-1991 KATHOLIK DIPLOMA IV/STRATA I DOKTER B
3 JIAALI RATNA SARI 3573026912940001 PEREMPUAN MALANG 29-12-1994 KRISTEN DIPLOMA IV/STRATA I DOKTER O+
4 JUHENDI WIBOWO GUNAWAN 3573022001960002 LAKI-LAKI MALANG 20-01-1996 KATHOLIK DIPLOMA IV/STRATA I DOKTER O+
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
/Perceraian
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 CERAI MATI KEPALA KELUARGA WNI - TEH KIM TJIE HO SIOE TJOE
2 KAWIN TERCATAT 18-12-2022 ANAK WNI - TIKTO GUNAWAN TEH, MIE SHIA ALIAS AISYAH
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - TAN, TIKTO GUNAWAN, DRG, MM TEH MIE SHIA, SS
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - TAN, TIKTO GUNAWAN, DRG, MM TEH MIE SHIA, SS
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
Dikeluarkan Tanggal: 09-06-2023
PENCATATAN SIPIL

TEH MIE SHIA, S.S IR. DAHLIANA LUSI RATNASARI, M.M.

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196701301994032007

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN