SALINAN NOMOR 52 /2019 PERATURAN WALIKOTA MALANG NOMOR 52 TAHUN 2019 TENTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH PADA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KOTA MALANG DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA WALIKOTA MALANG, Menimbang + a _bahwa dalam upaya peningkatan dan optimalisasi pelayanan di Pusat Kesehatan masyarakat pada masyarakat, perlu melibatkan peran_serta masyarakat dalam bentuk pembayaran_ biaya pelayanan; b bahwa berdasarkan ketentuan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018 tentang Badan Layanan Umum Daerah dan Pusat Kesehatan Masyarakat sebagai Badan Layanan Umum Daerah, maka Badan Layanan Umum Daerah Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kota Malang dapat menetapkan tarif pelayanan Badan Layanan Umum Daerah; © bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan b perlu menetapkan Peraturan Walikota tentang Tarif Pelayanan Badan Layanan Umum Daerah pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kota Malang; Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945; 2. Undang-Undang Nomor 16 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-daerah Kota Besar dalam lingkungan Propinsi Jawa-Timur,Jawa-Tengah,Jawa- Barat dan Daerah Istimewa Yogyakarta sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1954 tentang Pengubahan Undang-Undang Nomor 16 dan Nomor 17 Tahun 1950 (RepublikIndonesia Dahulu) tentang Pembentukan Kota-kota Besar dan Kota-kota Kecil di Jawa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1954 Nomor 40, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 551); 8. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); 4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679); 5. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2019 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6322); ©. Peraturan Presiden Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pengelolaan dan Pemanfaatan Dana Kapitasi Jaminan Keschatan Nasional Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah; 7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas ( Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1676); 8. Peraturan Menteri dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018 Tentang Badan Layanan Umum Dacrah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 1213) MEMUTUSKAN : Menetapkan =: PERATURAN WALIKOTA TENTANG TARIF PELAYANAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH PADA PUSAT KESEHATAN MASYARAKATBAB 1 KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Walikota ini yang dimaksud dengan : Daerah adalah Kota Malang; Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kota Malang; Walikota adalah Walikota Malang; Dinas Kesehatan yang selanjutnya disingkat Dinas x epr adalah Dinas Kesehatan Kota Malang ; 5. Kepala Dinas adalah Kepala Dinas Kesehatan Kota Malang; 6. Badan Layanan Umum Daerah yang selanjutnya disingkat BLUD adalah sistem yang diterapkan oleh unit pelaksana teknis Dinas Kesehatan Kota Malang dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat yang mempunyai fleksibilitas dalam pola _pengelolaan keuangan sebagai pengecualian dari ketentuan daerah pada umumnya; 7. BLUD Puskesmas adalah Pusat Kesehatan Masyarakat di Kota Malang yang ditetapkan oleh Walikota untuk menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan BLUD. 8. Pemimpin BLUD adalah Kepala Pusat Kesehatan Masyarakat di Dinas yang menerapkan BLUD 9. Pelayanan Keschatan adalah segala kegiatan pelayanan kesehatan yang diberikan pada pasien dalam rangka pemeriksaan fisik, diagnosis, pengobatan, perawatan, observasi dan/atau pelayanan keschatan lainnya yang meliputi pelayanan rawat jalan dan rawat inap; 10. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan kepada pasien untuk diagnosis, pengobatan, _observasi dan/atau pelayanan keschatan lainnya tanpa dirawat inap yang dilaksanakan di puskesmas dan jaringannya; 11. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan kepada pasien untuk diagnosis, pengobatan, observasi, rehabilitasi medis dan pelayanan keschatan lainnya untuk menempati tempat tidur di ruang perawatan;12, 13, 14, 15. 16. 17. 18. 19) 20. Pelayanan Gawat Darurat adalah pelayanan kesehatan yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah dan menanggulangi resiko kematian atau cacat; Pelayanan Rawat Sehari (One Day Care) adalah pelayanan pasien umum untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik, dan/atau upaya pelayanan kesehatan lain dan menempati tempat tidur kurang dari 24 (dua puluh empat) jam; Tindakan Medis adalah tindakan profesional yang dilakukan oleh dokter pada pasien dengan tujuan memelihara, meningkatkan, memulihkan kesehatan, atau menghilangkan atau mengurangi penderitaan pasien; Pelayanan Penunjang Medis adalah pelayanan kepada pasien untuk membantu penegakan diagnosa dan pengobatan; Pelayanan konsultasi adalah pelayanan dalam rangka memberikan penjelasan mengenai keschatan meliputi gizi, penyakit menular,kesehatan ibu,anak, dan lain- lain; Pelayanan farmasi adalah pelayanan yang meliputi kegiatan penyediaan, penyimpanan, _distribusi, pelayanan, dan pengkajian resep, penyiapan formulasi, evaluasi, pemyebaran informasi serta pengawasan kualitas sediaan obat dan alat kesehatan habis pakai; Pelayanan gizi adalah pelayanan yang meliputi kegiatan pengadaan makanan untuk pasien,petugas diruang rawat inap, penyuluhan dan konsultasi, serta penelitian dan pengembangan gizi terapan; Pelayanan diluar gedumg adalah pelayanan yang diberikan oleh tenaga medis, tenaga paramedis dan tenaga lainnya diluar gedung puskesmas yang ditunjukan kepada sescorang dalam —rangka pencegahan observasi, diagnosis, _pengobatan, perawatan, pemulihan kesehatan dan rehabilitasi dari sakit dan akibat-akibatnya; Visum et repertum adalah laporan hasil pemeriksaan kedokteran meliputi pemeriksaan kedokteran terhadap21. 22. 23, 24, 25. 26. 27, 28. 29, orang hidup, jenazah, atau benda yang diduga hasil dari tubuh manusia, yang diperlukan berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan; Penggunaan mobil ambulance adalah kegiatan pengantaran pasien; Pelayanan lain yang behubungan dengan kesehatan pada BLUD Puskesmas adalah layanan yang merupakan hasil_kerjasama__meliputi__praktik pendidikan kesehatan penelitian kesehatan dan layanan studi banding yang berkaitan dengan keschatan maupun manajemen keschatan; Praktik pendidikan kesehatan adalah segala bentuk pelayanan yang diberikan oleh tenaga medis, para medis dan non paramedis yang ditujukan kepada praktik baik perscorangan atau lembaga pendidikan keschatan dan institusi lain berupa praktik klinik,non Klinik, studi banding, dan penclitian; Praktik Klinik adalah kegitan yang diberikan oleh tenaga medis dan paramedis berupa pembimbingan kasus klinik; Praktik non klinik adalah kegiatan pendidikan keschatan oleh tenaga medis dan para medis berupa bimbingan kasus non Klinik; Pelayanan studi banding adalah kegitan yang diberikan oleh pejabat atau staf dalam rangka pemberian informasi atau pembekalan termasuk orientasi sesuai topik; Pelayanan pengambilan data penelitian adalah kegiatan yang diberikan oleh pejabat atau staf dalam rangka pemberian informasi yang diberikan oleh pejabat atau staf kepada peneliti; Jasa pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana yang secara langsung atau tidak langsung melakukan pelayanan kepada pasien; Pasien miskin atau tidak mampu adalah orang sakit yang secara ekonomi tidak mampu membiayai pelayanan kesehatan dipuskesmas yang dibutuhkan dengan kepemilikan kartu atau surat keterangan yangsah serta gelandangan dan pengemis yang tidak mempunyai tempat tinggal tetap. 30. Pendapatan fungsional BLUD puskesmas adalah pendapatan yang berasal dari dana kapitasi puskesmas, dana non kapitasi puskesmas, pelayanan kesehatan umum dan Pelayanan lain yang berhubungan dengan keschatan. 31. Tarif layanan adalah imbalan atas barang dan/atau jasa yang diberikan oleh BLUD termasuk imbal hasil yang wajar dari investasi dana, dapat bertujuan untuk menutup seluruh atau sebagian dari biaya per unit layanan, BABII RUANG LINGKUP Pasal 2 Ruang Lingkup Peraturan Walikota ini meliputi : a. Jenis pelayanan; b. Tarif; Besaran Tarif; dan ° Pembinaan, & BAB III JENIS PELAYANAN Pasal 3 (1) Jenis Pelayanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 burufa, yaitu pelayanan di puskesmas meliputi : a. Pelayanan Kesehatan Perorangan : 1) Pemeriksaan dan tindakan di ruang pemeriksaan umum; 2) Pemeriksaan dan tindakan di ruang Kesehatan Tbu dan Anak (KIA) Dan Keluarga Berencana (KB); 3) Pemeriksaan dan tindakan di Ruang Pemeriksaan Gigi; 4) Konsultasi; 5) Pemeriksaan Penunjang Diagnostik; 6) Pelayanan Unit Gawat Darurat (UGD);(2) (3) qQ (2) 7) Pelayanan Persalinan; 8) Pelayanan Laboratorium; 9) Pelayanan Imunisasi; 10) Pelayanan Gizi; 11) PelayananSanitasi; 12) Visum et Repertum; 13) Pelayanan Rawat inap; 14) Penggunaan Mobil Ambulance; dan 15) Pelayanan lainnya. b. Pelayanan Kesehatan Masyarakat Pelayanan lainnya yang berhubungan dengan keschatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah praktik pendidikan kesehatan, meliputi; a. Praktik Klinik; Praktik non Klinik; y c. Magang; d. Orientasi; ¢. Pelayanan studi banding; f. Kegiatan pelayanan penelitian; dan g. Kegiatan penunjang lainnya. Kegiatan penunjang lainnya sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf g adalah kegiatan sewa lahan/ruang, parkir, kantin, dan kerjasama operasional. BABIV TARIF LAYANAN BLUD Pasal 4 Tarif Layanan BLUD dikenakan oleh BLUD Puskesmas sebagai imbalan atas penyediaan layanan barang/jasa kepada masyarakat; Tarif pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3_ayat (1) meliputi jasa sarana dan jasa pelayanan yang proporsinya sesuai kebutuhan dan menganut azas kepatutan.Pasal 5 (1) Pemimpin BLUD menyusun Tarif Layanan BLUD dengan mempertimbangkan aspek _ kontinuitas, pengembangan layanan, kebutuhan, daya_beli masyarakat, asas keadilan dan kepatuhan, dan kompetisi yang schat dalam penctapan besaran Tarif Layanan yang dikenakan kepada masyarakat serta batas waktu penetapan Tarif, (2) Pemimpin BLUD mengusulkan Tarif Layanan BLUD sebagaimana dimaksud ayat (1) kepada Walikota (3) Usulan Tarif Layanan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) berupa usulan Tarif Layanan baru dan/atau usulan perubahan Tarif Layanan, (4) Usulan Tarif Layanan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilakukan secara keseluruhan unit layanan. (5) Pemimpin BLUD dapat membentuk tim penyusunan Tarif Layanan BLUD sebagaimana dimaksud pada ayat (2), yang keanggotaannya berasal dari: a. Bidang Pelayanan Kesehatan Dinas Kesehatan; b. Subag Keuangan Dinas Kesehatan; c. Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah ; Unsur Perguruan Tinggi; dan e. Lembaga profesi BABV BESARAN TARIF Pasal 6 (1) Tarif Layanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 berupa besaran Tarif. (2) Besaran tarif pelayanan keschatan sebagaimana tercantum dalam lampiran Peraturan Walikota ini. BAB VI PEMBINAAN Pasal 7 (1) Pembinaan mutu pelayanan dilakukan oleh Dinas . (2) Pembinaan pola pengelolaan keuangan dilakukan oleh Badan Keuangan dan Aset Daerah.BAB VII KETENTUAN PENUTUP Pasal 8 Peraturan Walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya , memerintahkan pengundangan peraturan Walikota_ ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kota Malang Di tetapkan di Malang pada tanggal 8 November 2019 WALIKOTA MALANG ttd SUTIAJI Diundangkan di Malang Pada tanggal 8 November 2019 SEKRETARIS DAERAH KOTA MALANG ttd WASTO BERITA DAERAH KOTA MALANG TAHUN 2019 NOMOR NIP. 29650302 199003 1 019LAMPIRAN, PERATURANWALI KOTA MALANG. NOMOR TAHUN 2019 TENTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH PADA PUSAT. KESEHATAN MASYARAKAT TARIF PELAYANAN KESEHATAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH PADA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT Besar tari Pelayanan Kesehatan di Puskesmas BLUD ditetapkan sebagai berikut : 1. Tarif Rawat Jalan (Per Kunjungan) NO. | KATEGORI PELAYANAN JUMLAH 1 | Rawat Jalan 10.000 | 2. | Rawat Jalan luar Daerah 13.000 2. Tarif Pelayanan Kesehatan Khusus [ NO. KATEGORI PELAYANAN JUMLAH | 1 [Surat Keterangan Sehat 10.000 2 | Surat ~~ Keterangan Kematian 0 3 | Surat keterangan Kelahiran 0 Surat Keterangan Visum etRepertum Hidup 50.000 5 | Pemeriksaan KeschatanHaji 20.000 © | Pemeriksaan Keschatandan Imunisasi Calon 20.000 pengantin(catin) 7 | Pemeriksaan Akupuntur (dak termasuk jarum) 20.000 8 | Pemeriksaan HIV / IMS 30.0003. Tarif Pelayanan Tindakan a. Tindakan Rawat Jalan, Rawat Inap, dan Gawat Davurat JENIS TINDAKAN JUMLAH Tindakan ringan : ~ Jahit Luka 1 - Sjahitan 25.000 = Debridement Luka kecil 25.000 - Tindik 20.000 = Ganti Balutan 20.000 - Mengangkat benda asing tanpa sayatan 20.000 = Memecahbisul 20.000 ~ LepasJahitan ie 20.000. = Reposisi Luxatio 15.000 ~ Pasang Catheter 25.000 ~ Blast Punctie 15.000 = Pasang Infus 25.000 Tindakan Sedanj = Jahit luka 6 ~ 1Sjahitan 50.000 = Cabut kuku 30.000 = Sirkumsisi normal 300.000 - Pengumbilan benda asing dengan sayatan 75.000 ~ Nekrotomi Luka sedang 75.000 - Debridement Luka sedang atau luas 100.000 - Pengambilan benda asing di mata,hidung, telinga 50.000 ~ Cutterisasi 40.000 Tindakan berat : - Jahit luka lebihdani 15Jahitan 100.000 - Extirpasi jari tangan/Kaki 150.000 b.Tindakan KIA dan KB JENIS TINDAKAN [JUMLAH = Tindakan IVATest | 15.000 = eryo |_ 300.000 = Pemeriksaan Pap Smear 60.000, = Suntik KB 20.000 - Pemeriksaan dan Pemasangan Implant 40.000 - Pemeriksaan dan Pelepasan Implant 60.000 ~ Pemeriksaan, Pemasangan, dan Pelepasan Implant | 100.000 = Pemeriksaan dan Pemasangan [UD 60.000 ~ Pemeriksaan dan Pelepasan IUD 80.000 - Pemeriksaan, Pemasangan, dan Pelepasan IUD 140.000 *Catatan:Tindakan tidak termasuk obat dan alatc. Tindakan Medis Gigi dan Mulut JENIS TINDAKAN JUMLAH Tindakan Sederhana : Cabut gigi susu tanpa suntikan, angkat jahitan, 15.000 trepanasi, tumpatan Tindakan Kecil :) | a. Tambalan tetap (ainalgram 50.000 b. Tambalan tetap (composit)/glassionomer 70.000 ¢. Pembersihan karang gigi per rahang 50.000 Le Tindakan Sedang: ‘a. Cabut gigi tetap 30.000 b. Cabut gigi susu dengan suntikan 20.000 Tindakan Besar: a. Cabut gigi dengan komplikasi 100.000 b, Tambalan gigi dengan perawatan syaraf 16.600 ¢. Pembongkaran gigi palsu tukang gi ae a 100.000 Tindakan khusus tanpa penyulit = Pengambilan gigi impacted kelas | 150.000 4. Tarif Rawat Inap a. UGD NO KATEGORI PELAYANAN JUMLAH 1 Pemeriksaan UGD 15.000 b. Perawatan per-hari NO KATEGORI PELAYANAN JUMLAH 1 | Perawatan Umum / hari ‘ 100.000 2 | Perawatan Persalina ibu dan Anak / paket 600.000 3 | PerawatanBayi Baru Lahir dengan kelainan / han 150.000Gi Persalinan per-paket NO] KATEGORIPELAYANAN JUMLAH 1 | Persalinan Normal/paket 600.000 2 | Persalinan Dengan Penyulit / paket 750.000 5. Pelayanan Penunjang Diagnostik a. Laboratorium NO KATEGORIPELAYANAN JUMLAH 1 Darah Lengkap 35.000 2 Golongan Darah 10.000 3 Hemoglobin 10.000 4 Hitung Lekosit 10.000 5 Hitung Eritrosit 10.000 6 Hitung Trombosit 10.000 7 Waktu Pendarahan/Bleeding Time 10.000 8 Waktu Pembekuan /Cloting Time 10.000 a Malaria/Gram/Ziehi Necisen 20,000 10 [SGOT 20.000 1 SGPT 20.000 12 Bilirubin 30.000, 13 Ureum/BUN 20.000 14 Creatinin 20.000 15 | Cholesterol 20.000 16_| "HDL Cholesterol 20.000 17 LDL Cholesterol 20.000 18 | Tryglyserid 20.000 19 [7 AsamUrat 20.000 20 [ Glukosa 10.000 21 Widal 20.000 22 HBsAg/Ab 35.000 23 [Anti Dengue IgG+lgM 165.000 24 DengueNS1Antigen 165.000 | 25 | Urine lengkap 10.000 26 Reduksi + Albumin Urine 5.000 27 Plano Test/Tes Kehamilan 10.000 28 | Faeses Lengkap {15.000b. Pemeriksaan Penunjang Diagnostik Lainnya NO | KATEGORI PELAYANAN JUMLAH 1 Pemeriksaan USG dan Pembacaan 50.000 2 Pemeriksaan EKG dan Pembacaan 20.000 3 Pemakaian Nebulizer 25.000 6. Pelayanan Rujukan ‘Tempat Jumlah Dalam Kota Rp.75.000 Luar Kota Rp. 75.000+ Rp. 25.000 per 10 Km 7. Tarif Paket Kaji Banding a, Biaya Narasumber Pendamping No. URATAN, JUMLAH (Rp) 1._| Honorasium narasumber ahli (Kadinkes) '800.000,- 2. [Honorarium narasumber (Kabid) ‘600.000,- 3 | Honorarium narasumber (Kasi) '500.000,- 4 [Honorarium Pendamping dinkes 150.000,- b. Biaya paket 1. | Per orang ae 200.000 (sekurang-kurangnya 10 orang No | Kelompok T Biaya Keterangan 1 [PRAKTEK Per Orang Per 1__| Pendidikan $1/D4/ Sederajat 75,000 | minggu Per Orang Per 2__| Pendidikan D3/ Secerajat 60,000 | minggu Per Orang Per 3__| SMA/ SMK/ Sederajat 50,000 | Bulan 200.000 Honorarium Cl / Pembimbing 4 | (semua Jenjang)* Per Periode * Diberikan kepada pembimbing dalam bentuk honorariumM_| PENELITIAN 1 | Karya Tulis Iimiah 150.000 | Per Judul |2___| Skripsi 200.000 | Per Judul ul_| SEWA TEMPAT DAN RUANGAN 500,000 | 1,5 M x 1,5 M per 1_| Ruang Terbuka Tanpa Listrik | Bulan 750,000 | 1,5 M x 1,5 M per 2__| Ruang Terbuka dengan Listrit Bulan 8. Tarif Non Pelayanan untuk pendidikan dan Pelatihan PemVina Tingkat I Salinan sesuai dengan aslinya -EPALA BAGIAN HUKUM, NIP.19650302 199003 1 019 WALIKOTA MALANG ttd SUTIAJI