PENILAIAN

KELENGKAPAN DAN
KETEPATAN REKAM
MEDIS
UPT.
Puskesmas Janti
No. Dokumen :

No.Revisi :0
KOTA MALANG SOP Tgl. Terbit :
Endang Listyowati
Halaman : 1/4 S.Kep.Ns.M.Mkes
NIP: 19670921 198812 2 001

1. Pengertian Penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis adalah suatu
prosedur yang digunakan untuk menilai kelengkapan dan ketepatan
isi rekam medis.
2. Tujuan Sebagai acuan petugas dalam melaksanakan penilaian kelengkapan dan
ketepatan isi rekam medis.

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPT. Puskesmas Janti Nomor

188.451/190/35.73.306.04/2016 tentang Isi Rekam Medis.
4. Referensi -
5. Alat dan Bahan -
6. Prosedur / langkah 1. Kepala Puskesmas mengidentifikasi kebutuhan penilaian
– langkah kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis;
2. Kepala Puskesmas dan koordinator program membentuk tim
penilai kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis;
3. Tim penilai kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
membuat instrumen tentang kelengkapan dan ketepatan isi
rekam medis;
4. Ketua tim penilai rekam medis merencanakan mengadakan
pertemuan untuk membahas penilaian kelengkapan dan
ketepatan isi rekam medis;
5. Tim penilai rekam medis melakukan pertemuan untuk
membahas penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam

1/4
 medis;
6. Tim penilai rekam medis melakukan penilaian kelengkapan
dan ketepatan isi rekam medis;
7. Tim penilai rekam medis mengambil sampel 5 rekam medis
pada minggu keempat;
8. Tim penilai rekam medis mengecek kelengkapan dan
ketepatan isi rekam medis, meliputi: identitas pasien, hasil
pengkajian dan pemeriksaan pasien, diagnosa, asuhan
keperawatan dan pengobatan yang dilakukan kepada pasien
yang bersangkutan, adanya inform consent saat dilakukan
tindakan medis, perawatan lebih lanjut, dsb sesuai dengan
yang ada dalam instrumen penilaian;
9. Tim penilai rekam medis yang melakukan penilaian, mengisi
instrumen kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis;
10. Tim penilai rekam medis yang melakukan penilaian,
menyimpulkan hasil penilaian;
11. Tim penilai rekam medis yang melakukan penilaian menulis
hasil kegiatan di dalam buku harian kegiatan;
12. Tim penilai rekam medis yang melakukan penilaian membuat
laporan penilaian dan menyerahkannya kepada ketua tim
penilai rekam medis;
13. Ketua tim penilai rekam medis merekap hasil penilaian;
14. Ketua tim penilai rekam medis menuliskan hasil rekapirtulasi
penilaian di dalam buku hariann kegiatan;
15. Ketua tim penilai rekam medis membuat laporan hasil
rekapitulasi penilaian kepada kepala puskesmas;
16. Kepala Puskesmas menerima laporan penilaian dan bersama
ketua tim penilai rekam medis mengevaluasi kelengkapan dan
ketepatan isi rekam medis;
17. Ketua tim penilai rekam medis mensosialisasikan hasil
penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis;
18. Tim penilai rekam medik melakukan rencana tindak lanjut
hasil temuan kelengkapan rekam medis.

2/4
7. Diagram Alir

8. Hal-hal yang perlu Menghormati hak pasien yang akan dilakukan tindakan untuk
diperhatikan memutuskan tindakan atau perawatan medis

9. Unit terkait - Petugas Rekam Medis

10. Dokumen terkait - Rekam Medis

3/4
11. Rekaman historis
perubahan No Yang dirubah Isi Perubahan Tanggal mulai
diberlakukan

4/4