Hari / Tanggal : Periode Bulan : Nama Project : Elmotisasi Pemompaan jalur 1 MBP & PBL Pelaksana : PT. Universal Respati Turbine Engineering Lokasi : Integrated Terminal Balongan Item yang Diperiksa Nama/No NO Lanyard/ Shock Keterangan Body Harness Webbing D - Ring Hook Tali Absorber 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Diperiksa Oleh : Mengetahui :
( ) ( )
Catatan : Periksa item pemeriksaan alat, beri tanda (V) untuk kondisi baik dan (X) untuk tidak baik Tuliskan NA, jika tipe body harness tidak mempunyai shock