Lampiran V

Format Surat Pernyataan

Melaksanakan Tugas di Bidang
Penyuluhan KB

KOP SURAT INSTANSI K/L/D (disesuaikan)

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS DI BIDANG PENYULUHAN KB

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ................................................................
NIP : ................................................................
Pangkat/Golongan Ruang : ................................................................
Jabatan : ................................................................

Menyatakan bahwa:
Nama : ..................................................................
Jabatan : ..................................................................
Unit Kerja : ..................................................................
Periode Tugas : (tanggal/bulan/tahun) s.d. (tanggal/bulan/tahun)
Wilayah Binaan : ..................................................................

telah melaksanakan tugas di bidang penyuluhan, pelayanan, penggerakan, dan

pengembangan Program Pembangunan Keluarga, Keluarga Berencana dan
Pengendalian Penduduk minimal 2 (dua) tahun secara akumulatif.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Apabila di kemudian hari ditemukan adanya data/dokumen yang tidak benar, maka
saya siap bertanggung jawab mutlak dan diberikan sanksi secara administratif dan
hukum.
…………………,……………….2023
Kepala Dinas…………….)*,

Ttd dan Stempel

Nama : ……………………………
NIP : …………………………….

Ket :
*) Kepala Dinas yang membidangi Pembangunan Keluarga,
Kependudukan dan KB