PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS S. PARMAN
Jalan Antasan Kecil RT. 13 N0. 22 Kelurahan Pasar Lama
Kecamatan Banjarmasin Tengah Banjarmasin Telp 0511-3363467
Email : puskesmas.sparman@gmail.com
Website : http://sparmanpuskesmas.blogspot.com

KEPUTUSAN
KEPUTUSAN PEMIMPIN BLUD PUSKESMAS S.PARMAN
NOMOR :

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM RETENSI BERKAS REKAM MEDIS
DENGAN MEMOHON RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPUTUSAN PEMIMPIN BLUD PUSKESMAS S.PARMAN

Menimbang : 1. Bahwa berkas rekam medis yang dimusnahkan adalah

berkas rekam medis yang dinyatakan tidak ada nilai
gunanya;
2. bahwa untuk mengurangi beban penyimpanan berkas
rekam medis maka di adakan penyusutan dan
pemusnahan berkas rekam medis;
3. bahwa untuk maksud tersebut pada butir a, maka
perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala UPT
Puskesmas;

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor

269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis.
2. Peraturan Pemerintah no 87 tahun 1999 tentang tata
cara penyerahan dan pemusnahan dokumen.
3. Surat Edaran Dirjen YanMed No.Hk.00.06.1.5.001160
tanggal 21 Maret 1995 Tentang petunjuk teknis
pengadaan formulir rekam medis dasar dan
pemusnahan arsip Rekam medis.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN PEMIMPIN BLUD PUSKESMAS S.PARMAN

TENTANG PEMBENTUKAN TIM RETENSI REKAM MEDIS.

KESATU : Membentuk Tim Retensi berkas rekam medis di BLUD

Puskesmas S.Parman;
Susunan Tim Retensi BLUD Puskesmas S.Parman tertera
pada lampiran 1 Surat Keputusan ini;
KEDUA : Menugaskan kepada Tim Retensi untuk melaksanakan
retensi berkas rekam medis sebagaimana mestinya;
KETIGA : Keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan dengan
ketentuan bila ada kekeliruan akan dilakukan perubahan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Banjarmasin
pada tanggal : 2 Januari 2023

PEMIMPIN BLUD PUSKESMAS S.PARMAN

dr. Hj. Santi Indri Yani Achmadiyah

Penata Tingkat I
NIP. 19821117 201101 2 005
 LAMPIRAN :
KEPUTUSAN PEMIMPIN BLUD
PUSKESMAS S.PARMAN NOMOR : ………..
TENTANG PEMBENTUKAN TIM RETENSI
BERKAS REKAM MEDIS

A. STRUKTUR ORGANISASI

KEPALA BLUD PUSKESMAS S.PARMAN

dr. Hj. Santi Indri Yani Achmadiyah

KETUA TIM RETENSI BERKAS

REKAM MEDIS
Teguh Noor Rahmatillah, A.Md.Kes

PELAKSANA TIM RETENSI

BERKAS REKAM MEDIS
dr. Aulia Rahmah
Sri Herlina
Adisty Anbasari, AMK

TIM PEMUSNAHAN BERKAS REKAM MEDIS

B. Uraian Tugas

1. Kepala BLUD Puskesmas S.Parman

a. Membentuk tim retensi berkas rekam medis;

b. Menyediakan sarana dan prasarana untuk kegiatan retensi

berkas rekam medis;

c. Melakukan koordinasi terhadap ketua tim retensi terkait

tanggal, tempat dan tata cara retensi berkas rekam medis.

2. Ketua Tim Retensi

a. Menyampaikan informasi terhadap anggota terkait rekam

medis yang akan di retensi;

 b. Melakukan koordinasi kepada anggota terkait tata cara

pelaksanaan retensi rekam medis yang akan dilakukan;

c. Melakukan pemantauan dalam kegiatan retensi berkas rekam

medis.

3. Pelaksana Tim Retensi

a. Melakukan retensi terhadap berkas rekam medis berdasarkan

tanggal terakhir berobat yang melebihi 2 tahun dari tanggal

dilakukannya retensi;

b. Memisahkan berkas rekam medis yang memiliki tanggal

terakhir berobat lebih dari 2 tahun dan kemudian di simpan

pada penyimpanan inaktif;

c. Memisahkan berkas rekam medis yang memilik tanggal

terakhir berobat lebih dari 4 tahun dan kemudian dapat

dilakukan pemusnahan berkas rekam medis;

d. Memisahkan formulir yang dianggap penting untuk tidak

dilakukan pemusnahan;

e. Melakukan pencatatan informasi berkas rekam medis yang

akan di musnahkan untuk menjadi lampiran dari berita acara

pemusnahan.