1.

Nama Proyek :

KAMI YANG BERTANDATANGAN DIBAWAH INI MENYATAKAN BAHWA SESUAI TANGGAL TERTULIS DI

● TATA TERTIB PROYEK YANG HARUS

● ALAT PELINDUNG DIRI YANG HARUS
● BAHAYA YANG BISA TERJADI PADA P
PENCEGAHAN YANG AKAN DILAKUK
● ARTI RAMBU-RAMBU KESELAMATAN

DAN DENGAN INI KAMI MENYATAKAN SEPAKAT UNTUK TERIKAT MEMATUHI HAL-HAL YANG TELAH

No. Tanggal
SESUAI TANGGAL TERTULIS DIBAWAH INI , KAMI TELAH MENDAPATKAN PENJELASAN TENTANG HAL-HAL BERIKUT :

TERTIB PROYEK YANG HARUS DIPATUHI

PELINDUNG DIRI YANG HARUS DIGUNAKAN
YA YANG BISA TERJADI PADA PEKERJAAN YANG AKAN DILAKUKAN DAN
GAHAN YANG AKAN DILAKUKAN
AMBU-RAMBU KESELAMATAN KERJA DAN KESELAMATAN LINGKUNGAN

ATUHI HAL-HAL YANG TELAH MENJADI KETENTUAN KESELAMATAN & KETERTIBAN DI PROYEK INI SEBAGAIMANA PENEJELASA

NAMA
AL BERIKUT :

BAGAIMANA PENEJELASAN YANG TELAH KAMI TERIMA TSB.

JABATAN PERUSAHAAN
 hal : ……….

ERUSAHAAN TANDA TANGAN