Formulir Pertanyaan Identifikasi Kebutuhan Barang

Pemerintah Daerah : ………………………………………

Satuan Kerja/SKPD : ………………………………………
Pejabat Pembuat Komitmen : ………………………………………
Program : ………………………………………
Kegiatan : ………………………………………
Output : ………………………………………

No Pertanyaan Jawaban

A. Identifikasi kebutuhan Barang

1. Nama/jenis Barang …………………………………

2. Fungsi/kegunaan …………………………………

3. Ukuran/kapasitas …………………………………

4. Jumlah Barang yang diperlukan …………………… unit

5. Waktu pemanfaatan Barang …………………………………

Pihak yang akan menggunakan/ mengelola
6.
Barang …………………………………
Total perkiraan waktu pengadaan Barang
7. (termasuk waktu pengiriman barang
sampai tiba di lokasi) …………………hari/minggu/bulan

8. Terdapat di e-Katalog LKPP Ya/Tidak

9. Tingkat prioritas kebutuhan

Tinggi/Sedang/Kecil
Barang

10. Perkiraan biaya Rp. ……………………

B. Dalam rangka menunjang tugas dan fungsi organisasi

11. Jumlah pegawai dalam unit kerja ………………… orang

Tingkat beban tugas dan tanggung jawab

12. pegawai dalam melaksanakan tugas dan Tinggi/Sedang/ Rendah
fungsi unit kerja

Jumlah barang yang telah

13. tersedia/dimiliki/dikuasai dapat memenuhi Ya/Tidak
kebutuhan pada unit kerja

C. Identifikasi barang yang telah tersedia/ dimiliki/ dikuasai

14. Jumlah barang sejenis yang telah

tersedia/dimiliki/dikuasasi …………………… unit
Layak pakai : … unit
15. Kondisi/kelayakan Barang Rusak/dalam perbaikan : … unit
Tidak dapat digunakan : … unit (Lainnya ……..)

16. Lokasi/keberadaan Barang …………………………………

 Sumber dana pengadaan barang yang APBN : …… unit APBD : ……
17.
telah tersedia/ dimiliki/dikuasai unit (Lainnya ………)

D. Identifikasi pasokan (supply) barang

Kemudahan memperoleh Barang di

18. pasaran Indonesia sesuai dengan Ya/Tidak
jumlah yang dibutuhkan

19. Terdapat produsen/pelaku usaha yang Banyak/Terbatas

dinilai mampu dan memenuhi syarat

(dapat dipilih lebih dari satu)

Produk dalam negeri Barang impor
20. Kriteria Barang Pabrikan
Produksi tangan/ manual
Produk kerajinan tangan

21. Persyaratan Barang memiliki nilai Ya/Tidak

TKDN tertentu Paling sedikit TKDN: ……%

E. Persyaratan lain yang diperlukan

22. Cara pengiriman …………………………………

23. Cara pengangkutan …………………………………

24. Cara pemasangan …………………………………

25. Cara penimbunan/penyimpanan …………………………………

26. Cara pengoperasian/penggunaan Otomatis/manual

27. Kebutuhan pelatihan untuk Ya/Tidak

pengoperasian/pemeliharaan Barang

28. Aspek pengadaan berkelanjutan …………………………………

F. Konsolidasi pengadaan barang

29. Terdapat pengadaan barang sejenis Ada/Tidak

pada kegiatan lain
Indikasi konsolidasi atas
30. Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan
pengadaan Barang

Bogor,………………………………..
Pejabat Pembuat Komitmen,

Nama Lengkap
NIP. ……………………
 Formulir Pertanyaan Identifikasi Kebutuhan Konstruksi

Pemerintah Daerah : ………………………………………

Satuan Kerja/SKPD : ………………………………………
Pejabat Pembuat Komitmen : ………………………………………
Program : ………………………………………
Kegiatan : ………………………………………
Output : ………………………………………

No Pertanyaan Jawaban

A. Identifikasi kebutuhan Pekerjaan Konstruksi

1. Nama/jenis Pekerjaan Konstruksi …………………………………

2. Fungsi/kegunaan …………………………………

3. Target/sasaran yang akan dicapai …………………………………

Waktu pemanfaatan hasil

4. …………………………………
Pekerjaan Konstruksi

Bagaimana tingkat prioritas kebutuhan

5. Tinggi/Sedang/Kecil
Pekerjaan Konstruksi?

Studi kelayakan Pekerjaan

6. Konstruksi dilaksanakan sebelum Sudah/Belum dilakukan
pelaksanaan desain

Penyusunan dokumen Detailed

7. Sudah/Belum dilakukan
Engineering Design (DED)

Kompleks/Sederhana
Jika kompleks, dibutuhkan dokumen Detailed Engineering
8. Kompleksitas pekerjaan
Design (DED) paling lambat 1 tahun anggaran sebelum
persiapan pengadaan melalui penyedia.

Pekerjaan Konstruksi dilaksanakan dengan Ya/Tidak

9.
kontrak tahun jamak (multi years contract) Jumlah tahun pelaksanaan : … tahun

Telah memiliki izin tertulis/ persetujuan dari

Sudah/Belum ada
10. pejabat yang berwenang untuk menggunakan
Nomor surat izin : …………………….
kontrak tahun jamak

11. Penggunaan barang/material Dalam Negeri : …. % Luar Negeri : ….%

Terdapat barang/material Pekerjaan Konstruksi

12. yang sudah masuk pada list produk di e- Ya/Tidak
katalog

13. Pekerjaan Konstruksi dapat dilaksanakan

Ya/Tidak
oleh usaha kecil
14. Perkiraan biaya Rp. ……………………
B. Dalam hal Pekerjaan Konstruksi membutuhkan pembebasan lahan/pemanfaatan tanah

15. Kebutuhan pembebasan lahan untuk Ya/Tidak

menunjang pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi Luas lahan/tanah: ….. ha/m2

16. Kebutuhan izin pemanfaatan tanah termasuk Ya/Tidak

untuk akses menuju ke lokasi Pekerjaan
Konstruksi
17. Lama waktu yang dibutuhkan untuk Waktu yang dibutuhkan: ….
melakukan pembebasan lahan/pengurusan izin bulan/tahun
pemanfaatan tanah

18. Administrasi pembayaran ganti rugi Administrasi dilampirkan

C. Identifikasi Pekerjaan Konstruksi yang telah tersedia/ dimiliki/ dikuasai

19. Lokasi/keberadaan Pekerjaan …………………………………

Konstruksi

20. Jumlah Pekerjaan Konstruksi sejenis yang …. unit

telah tersedia/dimiliki/dikuasai

21. Kondisi/kelayakan hasil Pekerjaan Layak pakai : … unit

Konstruksi Rusak/dalam perbaikan : … unit
Tidak dapat digunakan : … unit (Lainnya ……..)

22. Sumber dana pengadaan Pekerjaan Konstruksi APBN : …. unit APBD : …. unit
yang telah tersedia/dimiliki/dikuasai (Lainnya ………)

D. Konsolidasi pengadaan Pekerjaan Konstruksi

23 Terdapat pengadaan Pekerjaan Konstruksi Ya/Tidak

. sejenis pada kegiatan lain

24 Indikasi konsolidasi atas pengadaan Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan

. Pekerjaan Konstruksi

Bogor,………………………………..
Pejabat Pembuat Komitmen,

Nama Lengkap
NIP. ……………………
 Formulir Pertanyaan Identifikasi Kebutuhan Jasa Lainnya

Pemerintah Daerah : ………………………………………

Satuan Kerja/SKPD : ………………………………………
Pejabat Pembuat Komitmen : ………………………………………
Program : ………………………………………
Kegiatan : ………………………………………
Output : ………………………………………

No Pertanyaan Jawaban

1. Jenis Pengadaan Jasa Lainnya …………………………………

2. Kebutuhan Rutin Tahunan Ya/ Tidak

3. Perkiraan Masa Pekerjaan …………………………………

4. Target/sasaran yang akan dicapai …………………………………

5. Fungsi/kegunaan …………………………………

6. Kompetensi/ Spesifikasi Teknis …………………………………

Sumberdaya yang telah

7. tersedia/dimiliki/dikuasasi …………………………………

Jumlah pelaku usaha yang dinilai mampumdan

8. memenuhi syarat Banyak/ Terbatas

9. Perkiraan Total Biaya yang dibutuhkan Rp. ..............................................

10. Terdapat pengadaan Pekerjaan sejenis pada Ya/Tidak

kegiatan lain

11. Indikasi konsolidasi atas pengadaan Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan

Pekerjaan Konstruksi

Bogor,………………………………..
Pejabat Pembuat Komitmen,

Nama Lengkap
NIP. ……………………
 Formulir Pertanyaan Identifikasi Kebutuhan Konsultansi

Pemerintah Daerah : ………………………………………

Satuan Kerja/SKPD : ………………………………………
Pejabat Pembuat Komitmen : ………………………………………
Program : ………………………………………
Kegiatan : ………………………………………
Output : ………………………………………

Ketersediaan
Nama Perorangan/Badan Target/Sasaran Waktu Perkiraan
No Manfaat Kuantitas Spesifikasi Pelaku Usaha
Barang/Jasa Usaha yang Diharapkan Penggunaan Biaya
(Banyak/Terbatas)

Bogor,………………………………..
Pejabat Pembuat Komitmen,

Nama Lengkap
NIP. ……………………