LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN

OKSIGENASI (ASMA)

Oleh:

I GUSTI NGURAH KRESNA ADITYA

223213473

A16-C

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

WIRA MEDIKA BALI

2023

I. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Sdr.Nr
Umur : 15 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Belum menikah
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Tidak bekerja
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Jln. SUDIRMAN I NO 28
Tanggal MRS : 22 JUNI 2023
Tanggal Pengkajian : 22 JUNI 2023
No. Register : 00-00-07-25-16
Diagnosa Medis : Asma

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. H
Umur : 38 Tahun
Hub. Dengan Pasien : Ayah Kandung
Pekerjaan : ASN
Alamat : Jln. SUDIRMAN I NO 28

2. Status Kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini
1) Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
 Keluhan Saat MRS :
Keluarga pasien mengatakan pasien datang kerumah sakit dengan keluhan
sesak napas, dengan badan lemas dan pilek
 Keluhan Saat Pengkajian :
Pasien mengatakan keluhan yang dirasakan pasien adalah sesak napas, batuk,
dan sering mual

2) Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini

Pasien mengatakan bahwa pada hari kamis pagi tanggal 22 Juni 2023, pasien
mengeluhkan sesak napas serta dalam kondisi badan lemas dan pilek, disertai
batuk berdahak warna kuning. Dan pada saat malam harinya pasien langsung
diajak ke RSAD UDAYANA dan akhirnya dirawat inap di ruang rawat inap
RSAD. UDAYANA
b. Status Kesehatan Masa Lalu
1) Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan penyakit yang pernah dialami seperti, sesak nafas, demam,
dan batuk pilek

2) Pernah dirawat
Pasien mengatakan pasien pernah dirawat dengan penyakit yang sama yaitu
sesak napas

3) Alergi
Pasien mengatakan bahwa pasien tidak dianjurkan makan daging dari hewan
yang bertelor, seperti ayam dan bebek

4) Kebiasaan
 Sebelum sakit
Pasien mengatakan bahwa sebelom sakit pasien sering bergadang

 Saat sakit
Pasien mengatakan saat sakit pasien sudah tidak sering bergadang

c. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan bahwa Ibu nya mempunyai riwayat penyakit Asma

d. Diagnosa Medis dan therapy

Diagnosa Medis : Asma
Therapy :

No Nama Obat Dosis Rute Indikasi Efek Samping

1 IVFD Tridex 27B 20 tpm IV Untuk - Alkosis
+ Drip menggantikan - Edema
Aminophylline 11.5 cairan tubuh serebral
ml dan elektrolit. - Keracunan air
Meredakan - Hiperkalemia
keluhan sesak - Tromboflebitis
napas, napas - Sakit kepala
berat, atau - Mual
mengi. - Tremor
- Gelisah
- Insomnia
- Sakit perut
- Diare
2 Nebul Ventolin + 1 NEBULIZER Mencegah - palpitasi
Bisolvon amp atau mengatasi - Urtikaria
20 tts/ penyempitan - Angiodema
8 jam pada saluran - Hipotensi
napas kecil. - Kembung
Meredakan - Diare
gejala batuk - Mual
berdahak - Sakit kepala
3 Dexamethasone 5 mg/ IV Meredakan - Sakit perut
8 jam peradangan - Sakit kepala
pada kondisi, - Insomnia
seperti reaksi - Nafsu
alergi, makan
penyakit meningkat
autoimun, atau
radang sendi
4 Cefiximine pulv 150 PO Untuk - Mual
mg/ 12 mengobati - Sakit kepala
jam berbagai - Sakit perut
macam infeksi - Perut
bakteri, seperti
 infeksi kembung
tenggorokan - Diare
5 Promedex tab 1 PO Untuk - Ngantuk
meredakan - Mual
batuk yang - Muntah
disebabkan - Pusing
oleh alergi - Konstipasi

3. Pola Kebutuhan Dasar Manusia

a. Pola Pernapasan
Keluarga pasien megatakan, saat cuaca dingin pasien akan mengalami kesulitan
bernafas

b. Pola Makan dan Minum

 Sebelum sakit : Pasien mengatakan pasien biasa makan 3x sehari
dengan porsi yang sedang

 Saat sakit : Pasien mengatakan bahwa nafsu makanya lebih

meningkat

c. Pola Eliminasi
1) BAB
 Sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien BAB normal
secara mandiri sebanyak 2x/ hari dengan bauk has fases dan berwarna kuning
kecoklatan

 Saat sakit : Keluargs pasien mengatakan pasien tetap BAB

normal
 2) BAK
 Sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien bisa BAK 3-4x/
hari secara mandiri dengan urin berwarna kuning

 Saat sakit : Pasien mengatakan BAK kurang lebih 2-3x/ hari

dengan urin berwarna kuning

d. Pola aktivitas dan latihan

1) Aktivitas
Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan minum 

Mandi 

Toileting 

Berpakaian 

Berpindah 

0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat,
4: tergantung total
2) Latihan
 Sebelum sakit : Pasien mengatakan, pasien bisa melakukan aktivitas sehari-
hari
 Saat sakit : Pasien mengatakan, saat sakit aktivitas pasien berkurang
e. Pola berpakaian : Pasien mengatakan saat pasien sehat, pasien terlihat selalu rapi dan
bersih, dan saat sakit pasien terlihat kurang rapi
 f. Pola Rasa Nyaman : Saat sakit pasien merasa kurang nyaman ketika akan tidur dan
bergerak

g. Pola Kebersihan Diri

 Sebelum sakit : Pasien mengatakan bahwa dia selalu dalam keadaan rapi dan
bersih.

 Saat sakit : Pasien mengatakan bahwa saat sakit, pasien merasa tidak rapi

h. Pola Rasa Aman

 Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit pasien merasa aman dan
tenang

 Saat sakit : Pasien mengatakan setelah sakit pasien merasa gelisah, namun tetap
merasa aman karena didampingi keluarganya

i. Pola Komunikasi atau Hubungan dengan Orang Lain

 Pasien mengatakan menjalin hubungan baik dengan keluarga, saudara
maupun masyarakat

j. Pola Beribadah : Pasien mengatakan saat sehat selalu rutin sembahyang, dan saat
sakit pasien tidak bisa sembahyang dikarenakan kondisi fisiknya lemah

4. Pemeriksaan Fisik
 Status generalis:
Mata: anemis-/-icterus-/-
THT: Kesan tenang
 Thorax: Po: vesikuler+/+, rhonki+/- kasar basal paru, wheezing+/+, retraksi sela
iga(+)
Cor: S1S2 tunggal regular, murmur (-)
Abdomen: soepel, distensi (-), BU (+) normal, nyeri tekan(-)
Extremitas: Hangat, edema (-), RCT<2detik

 Keadaan umum : Lemas dan sesak

Tingkat kesadaran : Compos Mentis
GCS : Verbal : 5 Motorik : 6 Mata : 4

 Tanda-Tanda Vital : Nadi 110x/menit, Suhu 38,2 c, TD = 130/90mmHg, RR 28,

SpO2 94%

 Keadaan fisik
a) Kepala dan leher :
 Kepala
I : Distribusi rambut terlihat merata, kulih kepala bersih tidak ada
ketombe, warna rambut hitam
P : Tidak teraba nyeri tekan
 Mata
I : Bentuk mata terlihat simetris, sklera mata tidak ikteris, refleks pupil
terhadap cahaya baik tidak menggunakan alat bantu pengelihatan

P : Konjungtiva merah muda, pergerakan bola mata baik

 Hidung
I : Bentuk hidung terlihat simetris, tidak terdapat penafasan cuping
hidung, tidak ada secret

P : Palpasi sinus (sinus maksilaris, frontalis, dan etmoidalis) tidak ada

nyeri tekan
  Telinga
I : Bentuk telinga terlihat simetris, tidak memakai alat bantu
pendengaran

P : Tidak teraba nyeri tekan

 Mulut
I : Bentuk mulut terlihat simetris, mukosa bibir kering dan tidak ada
stomatitis

P : Tidak teraba nyeri tekan pada bagian sekitar mulut

 Leher
I : Tidak terlihat benjolan, dan tidak terlihat lesi

P : Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid

b) Dada :
 Paru
I : Bentuk dada terlihat simetris
P : Tidak teraba nyeri tekan
P : Perkusi suara sonor
A : Terdegar bunyi ronkhi
 Jantung
I : Tidak terlihat penonjolan jantung, tidak ada memar
P : Tidak teraba nyeri tekan
P : Perkusi suara sonor
A : Terdegar bunyi vesikuler
c) Payudara dan ketiak :
 Payudara :
I : Tidak ada benyolan, warna kulit sawo matang
P : Tidak ada nyeri tekan
 Ketiak :
I : Warna ketiak hitam dan tidak ada benyolan
 P : Tidak ada nyeri tekan
d) Abdomen :
I : Warna kulit sawo matang,
A : Bising usus 30x/menit (normal 15-35x/menit)
P : Tidak ada nyeri tekan
P : Tidak teraba pembesaran ginjal
e) Genetalia :
I :
f) Integumen :
I : Warna kulit sawo matang, rambut lurus dan halus
g) Ekstremitas :
 Atas
Warna kulit sawo matang, tidak ada lesi, terpasang infus pada tangan kiri,
dan CRT< 2 detik
 Bawah
Warna kulit sawo matang, tidak ada CRT< 2 detik

h) Neurologis :
 Status mental dan emosi :
Pasien terlihat gelisah

 Pengkajian saraf kranial :

Tidak dikaji

 Pemeriksaan refleks :
Refleks pattela positif
 Pemeriksaan Penunjang
1) Data laboratorium yang berhubungan
Pemeriksaan Hematologi Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hemoglobin 13.6 g/dl 13.2-17.3

WBC H 14.47 10^/ul 3.80-10.60

Hitung jenis
 Basofil 0.3 % 0.0-0.1

Eosinofil 3.9 % 2.0-4.0

Neutrofil H 78.2 % 50.0-70.0

Limfosit L 11.7 % 25.0-40.0

Monosit 5.9 % 2.0-8.0

Immature Granulosit 0.1 % 0.0-72.0

RBC H 7.50 10^6/UI 4.40-5.90

Hematokrit 43.8 % 40.0-52.0

MCV L 58.4 fl 80.0-100.0

MCH L 18.1 pg 26.0-34.0

MCHC L 31.1 g/l 32.0-36.0

PLT 363 10^3/ul 150-440

RDW-SD L 34.2 fl 37-54

RDW-CV H 19.5 % 11.5-14.5

PDW *0000 fl 9.0-17.0

MPV *0000 fl 9.0-13.0

PLCR *0000 % 13.0-43.0

PCT *0000 % 0.17-0.35

NLR H 6.7 <3.13

IMUNOLOGI

Antigen SARS-CoV-2 Negatif Negatif

2) Pemeriksaan radiologi
Pemeriksaan thorax AP: Ro Thorax normal
Cor : besar dan bentuk kesan normal
Pulmo : tak tampak infiltrate/nodul
Corakan bronchovaskuler normal
Trachea dan mediastinum normal
 Hilus kanan kiri normal
Sinus phrenicocostalis kanan kiri tajam
Hemidiaphragma kanan kiri normal
Tulang tulang dan soft tissue yang tervisualisasi tak tampak kelainan
3) Hasil konsultasi : Tidak ada konsultasi

II. ANALISA DATA

Data Fokus Etiologi Masalah

DS : Infeksi saluran pernafasan Bersihan jalan nafas tidak
- Paien mengatakan (asma) efektif
sesak sejak tadi ↓
dan pasien Ketidakmampuan
mengatakan membersihkan secret
mengalami batuk ↓
dan tidak mampu Benda asing dalam nafas
mengeluarkan (sputum)
dahak Ditandai dengan pasien
DO : mengeluh sesak (dispnea),
- Pasien tampak sesak tidak mampu batuk secara
- Pasien tampak tidak efektif, tampak sputum
mampu batuk secara berlebih pada jalan nafas
efektif pasien, terdengar suara nafas
- Terdengar suara nafas tambahan yaitu ronchi
tambahan yaitu ronchi kering, pasien tampak
kering gelisah, tampak perubahan
- Frekuensi nafas pada pola nafas dan
pasien 28x/menit, frekuensi nafas pasien
irama teratur ↓
kedalaman dangkal, Bersihan jalan nafas tidak
saturasi oksigen 95%, efektif
nadi 112x/menit.
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Tanggal/ Diagnosa keperawatan Tanggal Ttd

jam teratasi
ditemukan

1. 22 Juni Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif 24 Juni

2023/pukul berhubungan dengan benda asing dalam 2023/pukul
21.49 wita jalan napas (sputum) ditandai dengan 13.20 wita
pasien mengeluh sesak.

IV. INTERVENSI KEPERAWATAN

Hari/ No Rencana Perawatan

Tgl Dx
Tujuan dan Intervensi Rasional
Kriteria Hasil Standar Intervensi
Keperawatan
Indonesia
(SIKI)
23 1. Bersihan Setelah dilakukan Tindakan Observasi
Juni jalan napas asuhan a. Identifikasi
2023 tidak efektif keperawatan kemampuan
berhubungan selama 1 x 24 jam batuk.
dengan benda maka diharapkan b. Monitor tanda
asing dalam bersihan jalan gejala infeksi
jalan napas napas meningkat saluran nafas
(sputum) dengan kriteria Tindakan Terapeutik
ditandai hasil: a. Atur posisi
dengan 1. Batuk semiflower
pasien efektif meningkat atau flower.
mengeluh (5) Tindakan Edukasi
sesak, sesak 2. Produksi a. Jelaskan tujuan
saat tidur sputum menurun dan prosedur
terlentang, (5). batuk efektif.
pasien 3. Dispnea b. Anjurkan Tarik
mengatakan menurun (5). nafas dalam
tidak mampu 4. Gelisah melalui hidung
mengeluarka menurun (5). selama 4 detik
n dahak saat 5. Frekuensi napas ditahan selama
batuk, membaik (5). 2 detik
tampak 6. Pola napas kemudian
adanya membaik (5). keluarkan dari
sputum mulut dengan
berlebih di bibir mencucu
jalan napas, selama 8 detik.
terdengar c. Anjurkan
suara napas mengulang
tambahan Tarik nafas
ronchi kering, dalam yang 3
tampak kali
frekuensi dan d. Anjurkan batuk
pola napas dengan kuat
berubah langsung
setelah Tarik
nafas dalam ke
-3
Tindakan Kolaborasi
a. Kolaborasikan
pemberian
 mukolitik atau
ekspektoran,
jika perlu

V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/ No. Tindakan Keperawatan Evaluasi Proses TTD

Tgl/Jam Dx
Kamis, 1 Memonitor keadaan umum DO:
22, Juni pasien dan tanda-tanda vital pasien. Pasien tampak batuk tidak efektif
2023 dan tidak mampu batuk untuk
mengeluarkan dahak/sputum, tampak
sputum berlebih pada jalan napas
pasien, pemeriksaan auskultasi bunyi
napas terdengar suara napas
tambahan yaitu ronkhi kering saat
inspirasi dan ekspirasi, pasien
tampak gelisah, tampak perubahan
pada pola napas dan frekuensi napas
pasien dengan jenis pola napas yaitu
takipnea (pernapasan cepat), dan
frekuensi pernapasan
pasien28x/menit. Tanda-tanda vital
pasien yaitu tekanan darah 127/71
mmHg, nadi 112x/menit, pernapasan
28x/menit, suhu 36⸰C, saturasi
oksigen 95%, pasien mendapatkan
terapi nebulizer.

Jumat, 2 1. Memberikan posisi semi DS:

23/Juni fowler pada pasien. a. Pasien mengatakan setuju
2023 2. Mengidentifikasi diberikan posisi semi fowler supaya
kemampuan batuk dan memonitor lebih mudah bernapas.
sputum pasien. b. Pasien mengatakan ada dahak
3. Memonitor tanda dan gejala pada jalan napasnya dan pasien
infeksi saluran napas pasien. mengatakan tidak mampu batuk
4. Memonitor pola napas dan secara efektif untuk mengeluarkan
bunyi napas tambahan pada pasien. dahak/sputum tersebut.
c. Pasien mengatakan bersedia
untuk diperiksa pola napas dan bunyi
napasnya.
d. Pasien mengatakan sesak dan sulit
bernapas.
DO:
a. Pasien tampak
dalam posisi semi fowler. Pasien
tampak tidak mampu
batuk secara efektif untuk
mengeluarkan dahak/sputum.
b. Tampak adanya produksi
sputum yang berlebih dalam jalan
napas pasien.
c. Pola napas pasien yaitu
takipnea (pernapasan cepat) dengan
frekuensi 28x/menit. Terdengar suara
napas tambahan yaitu ronchi kering
saat pasien melakukan inspirasi dan
ekspirasi.

Sabtu, 3 Memonitor keadaan umum DS:

24/Juni pasien dan tanda-tanda vital pasien Pasien mengatakan sudah lebih
2023 membaik setelah diberikan terapi
nebulizer.
DO:
 Pasien tampak sudah mampu batuk
efektif untuk mengeluarkan
dahak/sputum, pemeriksaan
auskultasi bunyi napas masih
terdengar suara napas tambahan
yaitu ronchi kering saat inspirasi dan
ekspirasi, pasien tampak tenang,
tampak perubahan pada pola napas
dan frekuensi napas pasien dengan
jenis pola napas normal, dan
frekuensi pernapasan pasien
22x/menit.
Tanda-tanda vital pasien yaitu
tekanan darah 120/70 mmHg, nadi
94x/menit, pernapasan 22x/menit,
saturasi oksigen 98%, pasien
mendapatkan terapi nebulizer

VI. EVALUASI KEPERAWATAN

No. Hari/ Tgl/ Evaluasi TTD

Dx Jam
1 24, Juni, S:
2023 Pasien mengatakan sesak berkurang, batuk berkurang setelah diterapi
Pkl. 13.20 nebulizer
Wita O:
Batuk efektif cukup (4)
Produksi sputum sedang (3)
Ronchi cukup menurun (4)
Dispnea sedang (3)
Gelisah menurun (5)
Frekuensi napas cukup membaik (4)
Pola napas cukup membaik (4)
A:
Masalah sudah teratasi
P:
Pertahankan kondisi