LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN NY.RM DENGAN DIAGNOSA PENYAKIT JANTUNG KORONER

(PJK)

Dosen Pengampu :

Ns. Theresia Anita Pramesti., S.kep.,M.Kep

Oleh :

Kelompok 4 :

Ni Wayan Tisna Ayu Lestari (223213465)

I Gusti Ayu Putu Sintya Wulandari (223213466)

Ni Kadek Sri Wahyuni Antari (223213467)
Gusti Agung Wisnu Rahmaputra (223213467)
I Gusti Ayu Dian Sari Dewi (223213469)
I Gusti Ayu Eka Trisna Devi (223213470)
I Gede Yudana (223213471)
Ni Wayan Fitri Asih Lestari (223213472)
I Gusti Ngurah Kresna Aditya (223213473)

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA

STIKES WIRA MEDIKA BALI
2023
A. PENGKAJIAN
1. Data Umum
Identitas Klien
Nama : Ny. RM
Umur : 60 Tahun
Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Marital : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Gianyar
Tanggal Masuk : 25 September 2023
Tanggal Pengkajian : 25 September 2023
No. Register : 00xxxx
Diagnosa Medis : Penyakit Jantung Koroner (PJK)
Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. DS
Umur : 65 Tahun
Hub. Dengan Klien : Suami
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Gianyar

2. Riwayat Kesehatan
Keluhan Utama
Pasien mengeluhkan nyeri di dada selama kurang lebih 30 menit
Riwayat Penyakit Sekarang
Sebelum Ny. RM memeriksakan diri ke Rumah Sakit Pasien mengatakan pertama kali
merasakan nyeri di dada selama kurang lebih 30 menit. Nyeri dada dialami sejak 1
minggu sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dada dirasakan hilang timbul sehingga
pasien tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari dan hanya berbaring di tempat tidur
namus nyeri tetap dirasakan walaupun dengan istirahat. Tanggal 25 September 2023
pasien datang ke Rumah Sakit untuk melakukan pemeriksaan lebih lanjut tentang
 kondisinya saat itu. Setelah Ny. RM melakukan pemeriksaan secara menyeluruh dapat
disimpulkan pasien mempunyai Riwayat Penyakit Jantung Koroner (PJK). Tanggal 25
September 2023 pasien Ny. RM di rawat inap di Rumah Sakit kamar Kelas III no 8.
Saat dirawat pasien masih mengeluh nyeri. Tanggal 25 September 2023 di dapati hasil
TTV dengan Tekanan Darah = 160/110 MmHg, Nadi = 74x/menit reguler, Respirasi =
20x/menit, Suhu = 36,50 C (aksilla)
Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit jantung koroner ± 1 tahun yang lalu,
riwayat hipertensi sejak 7 tahun lalu.
Riwayat Kesehatan Keluarga
Di keluarga pasien tidak memiliki riwayat penyakit

3. Pola Fungsi Kesehatan Gordon

a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Pasien mengatakan semenjak dirawat di rumah sakit pasien merasakan ada
perubahan pada pola kebiasaan sehari-harinya.
b. Pola Nutrisi-Metabolik
• Sebelum sakit :
Pasien mengatakan 3x sehari
Sarapa pagi
Makan siang
Makan malam
• Saat sakit :
Pasien mengatakan tidak pernah menghabiskan makanan yang dari rumah sakit
c. Pola Eleminasi
• Sebelum sakit :
1. BAB : pasien mengatakan bab yang lancar pada saat sebelum sakit
2. BAK : pasien mengatakan bak yang lancar sebelum sakit
• Saat sakit :
1. BAB : pasien mengatakan bab yang lancar
2. BAK : pasien mengatakan bak yang lancar
d. Pola Aktivitas dan Latihan
Aktivitas

Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan minum ✓
Mandi ✓
Toileting ✓
Berpakaian ✓
Berpindah ✓

0 : Mandiri
1 : Alat bantu
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu orang lain dan alat
4 : Tergantung total.

e. Pola kognitif dan Persepsi

Pasien mengetahui kondisi yang dialaminya sekarang dan Pasien juga dapat
mendengar dengan baik dan dapat melihat keadaan sekitar.
f. Pola Persepsi-Konsep diri
Pasien mampu menjawab semua pertanyaan dengan baik.
g. Pola Tidur dan Istirahat
• Sebelum sakit :
Pasien mengatakan istirahat yang cukup dengan tidur siang dan tidur malam
• Saat sakit :
Pasien mengatakan kadang istirahatnya terganggu saat tidur siang karena sering
terbangun kalau nyeri dadanya timbul
h. Pola Peran-Hubungan
Pasien mengatakan terlihat hubungan pasien dengan keluarga harmonis
i. Pola Seksual-Reproduksi
• Sebelum sakit : Tidak terkaji
• Saat sakit : Tidak terkaji
j. Pola Toleransi Stress-Koping
Pasien mengatakan untuk lebih menenangkan diri pasien biasa mengobrol dengan
keluarga
 k. Pola Nilai-Kepercayaan
Pasien mengatakan dia percaya dengan Tuhan dan penyakitnya akan segera
disembuhkan

4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
Pasien terlihat lemah, wajahnya pucat serta sering terlihat memegang dada, pasien
juga terlihat meringis kesakitan
b. Tanda Vital
Tekanan Darah = 160/110MmHg
Nadi = 74x/menit reguler
Respirasi = 20x/menit
Suhu = 36,50 C (aksilla)
c. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
Inspeksi : Bentuk simetris, warna rambut hitam, distribusi tidak merata,
kebersihan bersih, dan tidak ada ketomben.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan
2. Leher
Inspeksi : tidak ada kemerahan dan tidak ada bekas luka
Palpasi : tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesarankelenjar
limfe, dan tidak ada benjolan maupun edema
3. Mata
Inspeksi : bentuk simetris, konjungtiva anemis, pupil miosis, sklera anikterik, dan
keberihan bersih
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada edema, tidak ada bekas luka
4. Hidung
Inspeksi : bentuk simetris, terdapat 2 lubang hidung, tidak ada polip, mukosa
hidung lembab, persebaran sillia merata, tidak ada cairan keluar, tidak ada darah
keluar
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada bekasluka, tidak ada benjolan
5. Telinga
Inspeksi : kebersihan bersih, bentuk simetris, bentuk daun telinga normal, tidak
ada cairan keluar, tidak ada sianosis perifer dan tidak ada darah keluar
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada edema, dan tidak ada benjolan
6. Mulut dan tenggorokan
Inspeksi : tidak ada kelainan bentuk bibir, bentuk bibir simetris,kebersihan
bersih, dan mukosa bibir kering
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan tidak ada edema, tidak ada benjolan,dan tidak
ada bekas luka
7. Dada (thorak)
a. Paru – paru
Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak ada edema, tidak ada lesi, tidak ada jejas,
tidak ada retrasiksi dada, payudara simetris, bentuk dada normo chest, tidak
ada dispnea, dan tidak ada cekungan di dada saat bernapas
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, pergerakan dada simetris, tidak ada edema,
tidak ada taktil vokal fremitus, dan tidak ada benjolan
Perkusi : suara nafas ronkho dibagian posterior paru
Auskultasi : suara ucapan normal.
b. Jantung
Inspeksi : iktus cordis ada getaran, tidak ada jejas, tidak adalesi, payudara
simetris
Palpasi : costae dan ICS nyeri tekan dan fraktur, iktus cordisteraba,tidak ada
nyeri tekan.
Perkusi : sinistra dullnes, dextra tidak terdeteksi.
Auskultasi : terdengar suara normal tunggal reguler
c. Abdomen
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada asites, tidak ada edema, tidak ada
kemerahan, tidak ada bekas luka, dan tidak ada peradangan di umbilikus, dan
abdomen kembung
Auskultasi : terdengar bising usus 5 x/menit
Perkusi : suara timpani (normal)
Palpasi : tidak ada kram, tidak ada nyeri tekan
d. Genetalia
Inspeksi : tidak terpasang kateter
e. Rectum
Tidak terkaji
f. Punggung
Inspeksi : simetris dan tidak ada kelainan, tidak terdapat luka pada tulang
vertebrata, dan tidak terdapat bekas jaitan, tidak ada tanda-tanda infeksi
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada punggung
g. Muskuloskeletal
Inspeksi :
Atas : terpasang infus pada tangan kanan, tidak ada edema, warna kulit sawo
matang
Bawah : bentuk simetris, dan tidak edema
Palpasi :
Atas : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, akral teraba hangat, tugor kulit
menurun, clubbing finger negatif dan CRT < 2 detik
Bawah : tidak ada luka, tidak ada benjolan, pitting edema negatif, akral
teraba hangat
5. DATA PENUNJANG (Pemeriksaan Diagnostik) :
Pemeriksaan Laboratorium :
a. RBC 3.86 x 106 (N: 4-6 x 106)
b. HGB 11,91 g/dl (N: 13-17 g/dl)
c. HCT 34,71 % (N 40-54 %)
d. Total Cholesterol 253 mg/dl (N <200 mg/dl)
e. LDL 144 mg/dl (N <130 mg/dl)
6. DATA TAMBAHAN
Pemeriksaan EKG menunjukkan adanya Iskemik anterolateral, hasil foto thorak
menunjukkan adanya Cardiomegaly disertai dilatation aorta.

B. ANALISA DATA

No Data Fokus Etiologi Masalah

1. DS : Pasien mengeluh nyeri Faktor Presipasi Nyeri Akut
DO : Pasien terlihat
meringis dan sulit tidur
Agen cedera fisik,
cedera biologi, agen
cedera klinis, post op

Respirasi nyeri

Nyeri

Menekan saraf

Nyeri diperseepsikan

Nyeri Akut
NO TANGGAL / JAM DIAGNOSA TANGGAL, JAM
DITEMUKAN KEPERAWATAN LENYAP / TERATASI
1. Senin, 25 September Nyeri Akut (D.0077) Jumat, 29 September
2023 (16.00 WITA) Pengalaman sensorik atau 2023 (10.00 WITA)
emosional yang berkaitan
dengan kerusakan Jaringan
aktual atau fungsional,
dengan onset mendadak atau
lambat dan berintensitas
ringan hingga berat yang
berlangsung kurang dari 3
bulan
DS : Pasien mengeluh nyeri
pada dada
DO : Pasien terlihat sulit
tidur
TD : 160/110MmHg
Nadi : 74x/menit reguler
Respirasi : 20x/menit
Suhu : 36,50 C (aksilla)
 C. PERENCANAAN

Hari/Tgl No Rencana Perawatan Ttd

Dx Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional
Hasil
Senin 25- Setelah diberikan Manajemen Nyeri Observasi
Kamis 28 asuhan keperawatan Observasi
1. Mengetahui lokasi,
September selama 3 x 24 jam
l. Identifikasi lokasi, karakteristik,
2025 diharapkan tingkat nyeri
karakteristik, durasi, durasi, frekuensi,
Dengan kriteria hasil :
frekuensi, kualitas, kualitas, intensitas
1. Keluhan keluhan
intensitas nyeri. nyeri
nyeri menurun
2. Identifikasi skala nyeri 2. Mengidentifikasi
3. Identifikasi respon nyeri skala nyeri
non verbal
Terapeutik
4. Identifikasi factor yang
memperberat dan 1. Pertahankan
memperingan nyeri fasilitas dan tidur
5. Identifikasin pengetahuan 2. Mengurangi rasa
dan keyakinan tentang sakit yang
nyeri dirasakan
6. Identifikasi pengaruh
Edukasi
budaya terhadap respon
nyeri 1. Anjurkan
7. Identifikasi pengaruh menggunakan
nyeri pada kualitas hidup analgetik secara
8. Monitor keberhasilan tepat
terapi komplementer yang
Kolaborasi
sudah diberikan
9. Monitor efek samping 1. Kolaborasi
penggunaan analgetik pemberian obat
sesuai resep dokter.
Terapeutik

1. Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(mis. TENS, hipnotis,
akupresur, terapi musik,
biofeedback, terapi pijat,
aromaterapi, teknik
imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin,
terapi bermain)

2. Kontrol lingkungan yang

memperberat rasa nyeri
(mis. Suhu ruangan,
pencahayaan,
kebisisngan)

3. Fasilitasi istirahat dan

tidur

4. Pertimbangan jenis dari

sumber nyeri dalam
pemelihan strategi
meredakan nyeri

Edukasi

1. Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
2. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
 4. Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
5. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian
analgetic, jika perlu .

a. IMPLEMENTASI

Hari/ NO Jam Tindakan Evaluasi TTD

Tanggal DX Keperawatan
Senin, 25 1 16.00 Mengevaluasi DS :
September WITA keadaan umum Pasien mengeluh nyeri pada
2023 pasien dada
DO :
Pasien terlihat meringis dan
sulit tidur
Selasa, 26 2 10.00 Fasilitasi istirahat DS :
September WITA dan tidur Pasien masih mengeluh nyeri
2023 pada dada
DO :
Pasien terlihat masih meringis
namun perlahan mulai bisa
tidur
Rabu, 27 3 07.00 Membantu DS :
September WITA mengurangi rasa Pasien mengatakan nyeri pada
2023 nyeri dengan dada berkurang
memberikan obat DO :
dibawah lidah
 Pasien terlihat mulai bisa
mengontrol diri dan perlahan
mulai bisa tidur
Kamis, 28 4 13.00 Mengevaluasi DS :
September WITA keadaan pasien Pasien mengatakan nyeri pada
2023 dada berkurang
DO :
Pasien terlihat mulai nyaman
san bisa mengontrol diri dan
perlahan mulai bisa tidur

b. EVALUASI

No Hari/Tgl No Dx Evaluasi TTd

1. Senin, 25 1 S : Pasien mengeluh nyeri pada dada

September O : Pasien terlihat meringis dan sulit tidur
2023 A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi

2. Selasa, 26 2 S : Pasien masih mengeluh nyeri pada dada

September O : Pasien terlihat masih meringis namun perlahan
2023 mulai bisa tidur
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
3. Rabu, 27 3 S : Pasien mengatakan nyeri pada dada berkurang
September O : Pasien terlihat mulai bisa mengontrol diri dan
2023 perlahan mulai bisa tidur
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
4. Kamis, 28 4 S : Pasien mengatakan nyeri pada dada berkurang
September O: Pasien terlihat mulai nyaman dan bisa
2023 mengontrol diri dan perlahan mulai bisa tidur
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi

5. Jumat, 29 5 S : Pasien mengatakan nyeri pada dada berkurang

September dan sudah merasa nyaman
2023 O: Pasien terlihat mulai nyaman, tidak terlihat
meringis dan bisa mengontrol diri dan perlahan
mulai bisa tidur
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan kondisi pasien