BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Insidensi Tuberculosis (TBC) dilaporkan meningkat secara drastis pada
dekade terakhir ini di seluruh dunia termasuk juga di Indonesia. Penyakit ini
biasanya banyak terjadi pada negara berkembang atau yang mempunyai
tingkat sosial ekonomi menengah ke bawah. Tuberculosis (TBC) merupakan
penyakit infeksi penyebab kematian dengan urutan atas atau angka kematian
(mortalitas) tinggi, angka kejadian penyakit (morbiditas), diagnosis dan terapi
yang cukup lama. Penyakit TBC dapat menyebabkan kematian terutama
menyerang pada usia produktif (15-50 tahun) dan anak-anak. Dan dari satu
literature disebutkan 50 % penderita TBC akan meninggal setelah 5 tahun bila
tidak di obati.
Di Indonesia TBC merupakan penyebab kematian utama dan angka
kesakitan dengan urutan teratas setelah ISPA. Indonesia menduduki urutan
ketiga setelah India dan China dalam jumlah penderita TBC di dunia. Jumlah
penderita TBC paru dari tahun ke tahun di Indonesia terus meningkat. Saat ini
setiap menit muncul satu penderita baru TBC paru, dan setiap dua menit
muncul satu penderita baru TBC paru yang menular. Bahkan setiap empat
menit sekali satu orang meninggal akibat TBC di Indonesia. Mengingat
besarnya masalah TBC serta luasnya masalah semoga tulisan ini dapat
bermanfaat.
1.2 Tujuan
1.2.1 Tujuan Umum
Untuk memahami asuhan keperawatan anak dengan Tuberkulosis
Paru.
1.2.2 Tujuan Khusus
1. Mengetahui definisi dari Tuberkulosis paru
2. Mengetahui penyebab terjadinya Tuberkulosis paru
3. Mengetahui tanda dan gejala terjadinya Tuberkulosis paru
4. Mengetahui komplikasi yang dapat timbul saat mengalami
Tuberkulosis paru
5. Mengetahui tindakan yang dilakukan dalam menangani pasien
yang mengalami Tuberkulosis paru
1.3 Manfaat
1. Bagi penulis adalah agar dapat memperoleh pengetahuan yang lebih
mengenai asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan
system pernafasan khususnya TB paru.
2. Sebagai persyaratan untuk kenaikan pangkat dan golongan.
 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Pengertian
1) Tuberkulosis (TBC) adalah penyakit akibat kuman
Mycobakterium tuberkculosis sistemis sehingga dapat mengenai semua
organ tubuh dengan lokasi terbanyak di paru paru yang biasanya
merupakan lokasi infeksi primer (Arif Mansjoer, 2000).
2) Tuberkulosis paru adalah penyakit infeksius yang terutama menyerang
parenkim paru. Tuberculosis dapat juga ditularkan ke bagian tubuh
lainnya, terutama meningen, ginjal, tulang, dan nodus limfe (Suzanne dan
Brenda, 2001).
3) Tuberkulosis paru adalah penyakit infeksius, yang terutama menyerang
parenkim paru (Smeltzer, 2001).
4) Tuberkulosis atau TB (singkatan yang sekarang ditinggalkan adalah
TBC) adalah suatu penyaki yang disebabkan oleh infeksi kompleks
Mycobacterium tuberculosis (id.wikipedia.org).
Berdasarkan beberapa definisi mengenai tuberkulosis diatas, maka dapat
dirumuskan bahwa tuberculosis (TB) paru adalah suatu penyakit infeksius
yang disebabkan kuman Mycobacterium tuberculosis yang menyerang
parenkim paru, bersifat sistemis sehingga dapat mengenai organ tubuh lain,
terutama meningen, tulang, dan nodus limfe.

2.2 Etiologi
Agens infeksius utama, mycobakterium tuberkulosis adalah batang
aerobik tahan asam yang tumbuh dengan lambat dan sensitif terhadap panas
dan sinar ultra violet, dengan ukuran panjang 1-4 /um dan tebal 0,3 – 0,6/um.
Yang tergolong kuman mycobakterium tuberkulosis kompleks

2.3 Klasifikasi
a. Pembagian secara patologis :
 Tuberkulosis primer ( Child hood tuberculosis )
 Tuberkulosis post primer ( Adult tuberculosis )
b. Berdasarkan pemeriksaan dahak, TB Paru dibagi menjadi 2 yaitu :
 Tuberkulosis Paru BTA positif.
 Tuberkulosis Paru BTA negative
c. Pembagian secara aktifitas radiologis :
 Tuberkulosis paru ( Koch pulmonal ) aktif.
 Tuberkulosis non aktif .
  Tuberkulosis quiesent ( batuk aktif yang mulai sembuh ).
d. Pembagian secara radiologis ( Luas lesi )
 Tuberculosis minimal, yaitu terdapatnya sebagian kecil infiltrat non
kapitas pada satu paru maupun kedua paru, tapi jumlahnya tidak
melebihi satu lobus paru.
 Moderateli advanced tuberculosis, yaitu, adanya kapitas dengan
diameter tidak lebih dari 4 cm, jumlah infiltrat bayangan halus tidak lebih
dari satu bagian paru. Bila bayangannya kasar tidak lebih dari satu
pertiga bagian satu paru.
 For advanced tuberculosis, yaitu terdapatnya infiltrat dan kapitas yang
melebihi keadaan pada moderateli advanced tuberculosis.
e. Berdasarkan terapi WHO membagi tuberculosis menjadi 4 kategori :
 Kategori I : ditujukan terhadap kasus baru dengan sputum positif dan
kasus baru dengan batuk TB berat.
 Kategori II : ditujukan terhadap kasus kamb uh dan kasus gagal
dengan sputum BTA positf.
 Kategori III : ditujukan terhadap kasus BTA negatif dengan kelainan
paru yang tidak luas dan kasus TB ekstra paru selain dari yang disebut
dalam kategori I.
 Kategori IV : ditujukan terhadap TB kronik.

2.4 Patofisiologi
Penularan tuberculosis paru terjadi karena kuman dibersinkan
atau dibatukkan keluar menjadi droplet nuclei dalam udara. Partikel infeksi
ini dapat menetap dalam udara bebas selama 1-2 jam, tergantung pada
ada tidaknya sinar ultraviolet, ventilasi yang buruk dan kelembaban.
Dalam suasana lembab dan gelap kuman dapat tahan selama berhari-hari
sampai berbulan-bulan. Bila partikel infeksi ini terhisap oleh orang sehat
akan menempel pada jalan nafas atau paru-paru. Partikel dapat masuk ke
alveolar bila ukurannya kurang dari 5 mikromilimeter.
Tuberculosis adalah penyakit yang dikendalikan oleh respon imunitas
perantara sel. Sel efektornya adalah makrofag sedangkan limfosit ( biasanya
sel T ) adalah imunoresponsifnya. Tipe imunitas seperti ini basanya lokal,
melibatkan makrofag yang diaktifkan ditempat infeksi oleh limposit dan
limfokinnya. Raspon ini desebut sebagai reaksi hipersensitifitas (lambat).
Basil tuberkel yang mencapai permukaan alveolus biasanya
diinhalasi sebagai unit yang terdiri dari 1-3 basil. Gumpalan basil yang besar
cendrung tertahan dihidung dan cabang bronkus dan tidak menyebabkan
penyakit ( Dannenberg 1981 ). Setelah berada diruang alveolus biasanya
dibagian bawah lobus atas paru-paru atau dibagian atas lobus bawah,
basil tuberkel ini membangkitkan reaksi peradangan. Leukosit
polimorfonuklear tampak didaerah tersebut dan memfagosit bakteria
namun tidak membunuh organisme ini. Sesudah hari-hari pertama
leukosit akan digantikan oleh makrofag . Alveoli yang terserang akan
mengalami konsolidasi dan timbul gejala pneumonia akut. Pneumonia seluler
akan sembuh dengan sendirinya, sehingga tidak ada sisa atau proses akan
berjalan terus dan bakteri akan terus difagosit atau berkembang biak didalam
sel. Basil juga menyebar melalui getah bening menuju kelenjar getah
bening regional. Makrofag yang mengadakan infiltrasi menjadi lebih
panjang dan sebagian bersatu sehingga membentuk sel tuberkel epiteloid
yang dikelilingi oleh limposit. Reaksi ini butuh waktu 10-20 hari.
Nekrosis pada bagian sentral menimbulkan gambangan seperti keju
yang biasa disebut nekrosis kaseosa. Daerah yang terjadi nekrosis
kaseosa dan jaringan granulasi disekitarnya yang terdiri dari sel epiteloid
dan fibroblast menimbulkan respon yang berbeda.Jaringan granulasi menjadi
lebih fibrosa membentuk jaringan parut yang akhirnya akan membentuk suatu
kapsul yang mengelilingi tuberkel.
Lesi primer paru dinamakn fokus ghon dan gabungan
terserangnya kelenjar getah bening regional dan lesi primer dinamakan
kompleks ghon. Respon lain yang dapat terjadi didaerah nekrosis adalah
pencairan dimana bahan cair lepas kedalam bronkus dan menimbulkan
kavitas. Materi tuberkel yang dilepaskan dari dinding kavitas akan masuk
kedalan percabangan trakeobronkhial. Proses ini dapat terulang lagi
kebagian paru lain atau terbawa kebagian laring, telinga tengah atau usus.
Kavitas yang kecil dapat menutup sekalipun tanpa pengobatan
dan meninggalkan jaringan parut fibrosa. Bila peradangan mereda lumen
brokus dapat menyempit dan tertutup oleh jaringan parut yang terdapt dekat
dengan perbatasan bronkus rongga. Bahan perkejuan dapat mengental
sehingga tidak dapat mengalir melalui saluran penghubung sehingga kavitas
penuh dengan bahan perkejuan dan lesi mirip dengan lesi kapsul yang
terlepas. Keadaan ini dapat dengan tanpa gejala dalam waktu lama atau
membentuk lagi hubungan dengan brokus sehingge menjadi peradangan aktif.
Penyakit dapat menyebar melalui getah bening atau pembuluh
darah. Organisme yang lolos dari kelenjar getah bening akan mencapai aliran
darah dalam jumlah kecil, kadang dapat menimbulkan lesi pada oragan lain.
Jenis penyeban ini disebut limfohematogen yang biasabya sembuh
sendiri. Penyebaran hematogen biasanya merupakan fenomena akut
yang dapat menyebabkan tuberkulosis milier.Ini terjadi apabila fokus nekrotik
 merusak pembuluh darah sehingga banyak organisme yang masuk
kedalam sistem vaskuler dan tersebar keorgan-organ lainnya.

2.6 Manifestasi Klinis

Gejala penyakit TBC dapat dibagi menjadi gejala umum dan gejala
khusus yang timbul sesuai dengan organ yang terlibat. Gambaran secara
klinis tidak terlalu khas terutama pada kasus baru, sehingga cukup sulit untuk
menegakkan diagnosa secara klinik.
a. Gejala sistemik/umum, antara lain sebagai berikut:
 Demam tidak terlalu tinggi yang berlangsung lama, biasanya
dirasakan malam hari disertai keringat malam. Kadang-kadang
serangan demam seperti influenza dan bersifat hilang timbul.
 Penurunan nafsu makan dan berat badan.
 Batuk-batuk selama lebih dari 3 minggu (dapat disertai dengan darah).
 Perasaan tidak enak (malaise), lemah.
b. Gejala khusus, antara lain sebagai berikut:
 Tergantung dari organ tubuh mana yang terkena, bila terjadi sumbatan
sebagian bronkus (saluran yang menuju ke paru-paru) akibat
penekanan kelenjar getah bening yang membesar, akan menimbulkan
suara “mengi”, suara nafas melemah yang disertai sesak.
 Kalau ada cairan dirongga pleura (pembungkus paru-paru), dapat
disertai dengan keluhan sakit dada.
 Bila mengenai tulang, maka akan terjadi gejala seperti infeksi tulang
yang pada suatu saat dapat membentuk saluran dan bermuara pada
kulit di atasnya, pada muara ini akan keluar cairan nanah.
 Pada anak-anak dapat mengenai otak (lapisan pembungkus otak) dan
disebut sebagai meningitis (radang selaput otak), gejalanya adalah
demam tinggi, adanya penurunan kesadaran dan kejang-kejang.

2.7 Komplikasi
Menurut Depkes RI (2002), merupakan komplikasi yang dapat
terjadi pada penderita tuberculosis paru stadium lanjut yaitu :
 Hemoptisis berat (perdarahan dari saluran napas bawah) yang
dapat mengakibatkan kematian karena syok hipovolemik
atau karena tersumbatnya jalan napas.
 Atelektasis (paru mengembang kurang sempurna) atau kolaps dari
lobus akibat retraksi bronchial.
 Bronkiektasis (pelebaran broncus setempat) dan fibrosis
(pembentukan jaringan ikat pada proses pemulihan atau reaktif) pada
paru.
  Penyebaran infeksi ke organ lain seperti otak, tulang,
persendian, dan ginjal.

2.8 Pemeriksaan penunjang

1. Kultur sputum : positif untuk mycobakterium pada tahap akhir penyakit.
2) Ziehl Neelsen : (pemakaian asam cepat pada gelas kaca untuk
usapan cairan darah) positif untuk basil asam cepat.

2. Test kulit : (PPD, Mantoux, potongan vollmer) ; reaksi positif (area

durasi 10 mm) terjadi 48 – 72 jam setelah injeksi intra dermal.
Antigen menunjukan infeksi masa lalu dan adanya anti body tetapi
tidak secara berarti menunjukan penyakit aktif. Reaksi bermakna
pada pasien yang secara klinik sakit berarti bahwa TB aktif tidak
dapat diturunkan atau infeksi disebabkan oleh mycobacterium yang
berbeda.
3. Elisa / Western Blot : dapat menyatakan adanya HIV.
4. Foto thorax ; dapat menunjukan infiltrsi lesi awal pada area paru
atas, simpanan kalsium lesi sembuh primer atau efusi cairan,
perubahan menunjukan lebih luas TB dapat masuk rongga area fibrosa.
5. Histologi atau kultur jaringan ( termasuk pembersihan gaster ; urien
dan cairan serebrospinal, biopsi kulit ) positif untuk
mycobakterium tubrerkulosis.
6. Biopsi jarum pada jarinagn paru ; positif untuk granula TB ; adanya
sel raksasa menunjukan nekrosis.
7. Elektrolit, dapat tidak normal tergantung lokasi dan bertanya infeksi ;
ex ;Hyponaremia, karena retensi air tidak normal, didapat pada TB
paru luas. GDA dapat tidak normal tergantung lokasi, berat dan
kerusakan sisa pada paru.
8. Pemeriksaan fungsi pada paru ; penurunan kapasitas vital,
peningkatan ruang mati, peningkatan rasio udara resido dan
kapasitas paru total dan penurunan saturasi oksigen sekunder
terhadap infiltrasi parenkhim / fibrosis, kehilangan jaringan paru dan
penyakit pleural (TB paru kronis luas).

2.9 Penatalaksanaan
Dalam pengobatan TB paru dibagi 2 bagian :
1. Jangka pendek. Dengan tata cara pengobatan : setiap hari dengan
jangka waktu 1 – 3 bulan.
I. Streptomisin inj 750 mg.  Pas 10 mg.
II. Ethambutol 1000 mg. , Isoniazid 400 mg.
 III. Kemudian dilanjutkan dengan jangka panjang, tata cara
pengobatannya adalah setiap 2 x seminggu, selama 13 – 18
bulan, tetapi setelah perkembangan pengobatan ditemukan terapi.
Therapi TB paru dapat dilakukan dengan minum obat saja, obat
yang diberikan dengan jenis :
2. INH.
I. Rifampicin. Ethambutol
II. Dengan fase selama 2 x seminggu, dengan lama pengobatan
kesembuhan menjadi 6-9 bulan.
3. Dengan menggunakan obat program TB paru kombipack bila ditemukan
dalam pemeriksan sputum BTA ( + ) dengan kombinasi obat :
4. Rifampicin.

2.10 Pencegahan
1. Imunisasi BCG pada anak balita, Vaksin BCG sebaiknya diberikan sejak
anak masih kecil agar terhindar dari penyakit tersebut.
2. Bila ada yang dicurigai sebagai penderita TBC maka harus segera diobati
sampai tuntas agar tidak menjadi penyakit yang lebih berat dan terjadi
penularan.
3. Jangan minum susu sapi mentah dan harus dimasak.
4. Bagi penderita untuk tidak membuang ludah sembarangan.
5. Pencegahan terhadap penyakit TBC dapat dilakukan dengan tidak
melakukan kontak udara dengan penderita, minum obat pencegah dengan
dosis tinggi dan hidup secara sehat. Terutama rumah harus baik ventilasi
udaranya dimana sinar matahari pagi masuk ke dalam rumah.
6. Tutup mulut dengan sapu tangan bila batuk serta tidak meludah /
mengeluarkan dahak di sembarangan tempat dan menyediakan tempat
ludah yang diberi lisol atau bahan lain yang dianjurkan dokter dan untuk
mengurangi aktivitas kerja serta menenangkan pikiran.
 BAB 3
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
3.1 Pengkajian
Data dasar pengkajian pasien ( Doengoes, Marilynn E : 2000 ) adalah
sebagai berikut:
a. Pola aktivitas dan istirahat
 Subjektif : Rasa lemah cepat lelah, aktivitas berat timbul. sesak
(nafas pendek), demam, menggigil.
 Objektif : Takikardia, takipnea/dispnea saat kerja, irritable, sesak
(tahap, lanjut; infiltrasi radang sampai setengah paru), demam
subfebris (40 -410C) hilang timbul.
b. Pola nutrisi
 Subjektif : Anoreksia, mual, tidak enak diperut, penurunan berat
badan.
 Objektif : Turgor kulit jelek, kulit kering/bersisik, kehilangan lemak sub
kutan.
c. Respirasi
 Subjektif : Batuk produktif/non produktif sesak napas, sakit dada.
 Objektif : Mulai batuk kering sampai batuk dengan sputum
hijau/purulent, mukoid kuning atau bercak darah, pembengkakan
kelenjar limfe, terdengar bunyi ronkhi basah, kasar di daerah apeks
paru, takipneu (penyakit luas atau fibrosis parenkim paru dan
pleural), sesak napas, pengembangan pernapasan tidak simetris
(effusi pleura.), perkusi pekak dan penurunan fremitus (cairan
pleural), deviasi trakeal (penyebaran bronkogenik).
d. Respirasi
 Subjektif : Batuk produktif/non produktif sesak napas, sakit dada.
 Objektif : Mulai batuk kering sampai batuk dengan sputum
hijau/purulent, mukoid kuning atau bercak darah, pembengkakan
kelenjar limfe, terdengar bunyi ronkhi basah, kasar di daerah apeks
paru, takipneu (penyakit luas atau fibrosis parenkim paru dan
pleural), sesak napas, pengembangan pernapasan tidak simetris
(effusi pleura.), perkusi pekak dan penurunan fremitus (cairan
pleural), deviasi trakeal (penyebaran bronkogenik).
e. Rasa nyaman/nyeri
 Subjektif : Nyeri dada meningkat karena batuk berulang.
 Obiektif : Berhati-hati pada area yang sakit, prilaku distraksi,
gelisah, nyeri bisa timbul bila infiltrasi radang sampai ke pleura
sehingga timbul pleuritis.
 f. Integritas ego
 Subjektif : Faktor stress lama, masalah keuangan, perasaan tak
berdaya/tak ada harapan.
 Objektif : Menyangkal (selama tahap dini), ansietas, ketakutan,
mudah tersinggung.
g. Keamanan
 Subyektif: adanya kondisi penekanan imun, contoh AIDS, kanker.
 Obyektif: demam rendah atau sakit panas akut.
h. Interaksi Sosial
Subyektif: Perasaan isolasi/ penolakan karena penyakit menular,
perubahan pola biasa dalam tanggung jawab/ perubahan
kapasitas fisik untuk melaksanakan peran.

3.2 Diagnosa Keperawatan

1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan
sekret.
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan membran
alveolar.
3. Gangguan keseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan anoreksia.
4. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan reaksi inflamasi.
5. Hipertermi berhubungan dengan reaksi inflamasi.
6. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen.
7. Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak
adekuat.
 BAB 4
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN An.EP DENGAN TUBERCULOSIS PARU DI WILAYAH KERJA UPT
PUSKESMAS BENDILWUNGU

4.1 PENGKAJIAN
I. Identifikasi Klien

Umur : An.EP
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Bendillwungu
Tanggal pengkajian :
Diagnosa medis : Tuberculosis Paru
Umur : 7 tahun
II. Status Kesehatan Saat Ini
a. Keluhan Saat ini : Ibu klien mengatakan anaknya batuk terus
menerus.
b. Saat dikaji klien mengalami batuk dan sesak
c. Riwayat Penyakit Sekarang ibu mengatakan anaknya batuk selama 1
minggu sehingga anak merasa kelelahan Batuk pasien akan bertambah
parah pada malam hari.
III. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Penyakit yang pernah dialami :
o Kecelakaan termasuk kecelakaan lahir/persalinan, bila pernah
(jenis dan waktu) : Tidak ada
o Operasi (jenis dan waktu) : Tidak ada
o Penyakit kronis/akut:Klien sering menderita batuk-batuk sejak usia
6 tahun kemudian di beri obat dan sembuh.
o Terakhir kali MRS : Tidak ada
2. Imunisasi Klien tidak lengkap
IV. Riwayat Kesehatan Keluarga
a. Penyakit yang di derita kelurga : Ibu mengungkapakan bahwa
sepupu klien menderita TBC sudah 2 bulan dan sudah mulai di
obati.

b. Lingkungan rumah dan komunitas : Ibu klien mengatakan bahwa klien

dan kelurganya tinggal yang tidak padat penduduknya. Rumah
klien tepat didalam gang kecil.
c. Prilaku yang mempengaruhi kesehatan : ibu klien mengatakan
anaknya hanya mau makan telur dan ayam tapi tidak mau makan
sayur.
d. Presepsi kelurga terhadap penyakit : Kelurga klien sangat khawati
 dengan kondisi yang di derita anaknya.
V. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Klien lahir dengan berat badan dan lahir 3000 gram, lahir langsung dan
menangis, menurut ibu klien selama hamil ibu sering periksa ke dokter
maupun bidan praktek. Klien juga di beri ASI selam 1 tahun dan din berikan
susu formula samapai sekarang.
VI. Pola Akitivitas dan Istrahat
 Subjektif : Rasa lemah cepat lelah, aktivitas berat timbul. Sesak
(nafas pendek), demam, menggigil.
 Objektif : Takikardia, takipnea/dispnea saat kerja, irritable, sesak
(tahap, lanjut; infiltrasi radang sampai setengah paru), demam
subfebris (40 -410C) hilang timbul.
VII. Pola Nutri-Metabolik
 Subjektif : Anoreksia, mual, tidak enak diperut, penurunan berat
badan.
 Objektif : Turgor kulit jelek, kulit kering/bersisik, kehilangan lemak
sub kutan.
VIII.Respirasi
 Subjektif : Batuk produktif/non produktif sesak napas, sakit dada.
 Objektif : Mulai batuk kering sampai batuk dengan sputum
hijau/purulent, mukoid kuning atau bercak darah, pembengkakan
kelenjar limfe, terdengar bunyi ronkhi basah, kasar di daerah apeks
paru, takipneu (penyakit luas atau fibrosis parenkim paru dan
pleural), sesak napas, pengembangan pernapasan tidak simetris
(effusi pleura.), perkusi pekak dan penurunan fremitus (cairan
pleural).
IX. Rasa nyaman dan nyeri
 Subjektif : Nyeri dada meningkat karena batuk berulang.
 Obiektif : Berhati-hati pada area yang sakit, prilaku distraksi,
gelisah, nyeri bisa timbul bila infiltrasi radang sampai ke pleura
sehingga timbul pleuritis.
X. Integritas ego
 Subjektif : Faktor stress lama, masalah keuangan, perasaan tak
berdaya/tak ada harapan.
 Objektif : Menyangkal (selama tahap dini), ansietas, ketakutan,
mudah tersinggung.
XI. Keamanan
 Subyektif: adanya kondisi penekanan imun, contoh AIDS, kanker.
 Obyektif: demam rendah atau sakit panas akut.
XII. Interaksi sosial
Subyektif: Perasaan isolasi/ penolakan karena penyakit menular,
perubahan pola biasa dalam tanggung jawab/ perubahan kapasitas fisik
untuk melaksanakan peran.
XIII. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan Umum
Anak duduk di meja pemeriksaan kesadaran compomentis, anak
tampak batuk-batuk dan tampak sesak. Kesadaran composmetis, GCS
4-5-6, BB = 30, TB = 110 cm
2. Tanda-tanda vital
TD :110/70 mmHg
HR : 85 x/menit
RR : 37 x/menit
Suhu tubuh : 37,8°C
3. Integumen
 Inspeksi :Kulit sianosis, lesi (-), edema (-), diaphoresis (-),
inflamasi (-), kuku sianosis.
 Palpasi :Akral kering, tekstur kasar, turgor > 2 detik,
nyeritekan (-), tekstur kuku halus, capillary refill time > 2 detik.
4. Kepala
 Inspeksi :Posisi kepala tegak, proporsional, bentuk kepala
sesuai, rambut lurus, tersebar merata dan terpotong pendek.
 Palpasi :tidak ada benjolan, tidak ada krepitasi dan
deformitas, nyeri tekan tidak ada, kulit kepala lembab.
5. Mata
 Inspeksi : Posisi simetris, alis sejajar, daerah orbita normal,
kelopak mata normal, bulu mata normal, konjungtiva anemis
-/-, ikterik -/-, perdarahan -/-, iris simetris, warna hitam, reflex
pupil (+), akomodasi normal ki/ka.
 Palpasi : edema (-), nyeri (-).
6. Telinga
 Inspeksi :posisi sejajar, proporsional, simetris, otorea (-),
kemerahan (-), battle sign (-), serumen (-), tidakkotor.
 Palpasi :tekstur lembut, nyeri tekan (-), pembengkakan (-).
7. Hidung
 Inspeksi :ukuran proporsional, secret (+), bulu hidung
normal, rhinorea (-), perdarahan (-), lesi (-), pernapasan
cuping hidung (-).
 Palpasi :nyeri tekan (-), krepitasi (-).
8. Bibir, mulut dan faring
Inspeksi :warna sianosis, lesi (-), mukosa bibir kering, gigi utuh
bersih, pendarahan gusi (-), lidah bersih, tidak bau mulut, faring
kemerahan
9. Thoraks
 Inspeksi :bentuk normal, simetris, lesi (-), ekspansi dinding dada
tidak simetris, retraksi otot bantu pernafasan berat, bentuk
mamae simetris, ukuran sama, putting menonjol, kulit halus,
RR 37 x/menit, rasio inspirasi ekspirasi 1:2.
 Palpasi :massa (-), krepitasi (-), deformitas (-), nyeri tekan (-),
ictus cordis teraba di midclavikula sinistra 4-5 ICS,
pembengkakan (-), emfisema sub kutis (-), fremitus lemah
dekstra sinistra.
 Perkusi :Pekak, batas jantung kiri ICS 2 SL kiri dan 4 SL kiri,
batas kanan ICS 2 SL kanan dan ICS 5 MCL kanan,
pembesaran jantung (-), pekak.
 Auskultasi : Bunyi ronki kasar pada apek paru ki/ka. a.Ronki (+)
+ +
- -
- -
10. Abdomen
 Inspeksi :Bentuk rata, penegangan abdomen (-), caput
medusa (-), kulit pruritus, massa (-).
 Palpasi : Massa (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba, feses
tidak teraba, VU tidak teraba, nyeritekan (-)
padasemuaregio.
- - -
- - -
- - -

 Perkusi : Timpani.
 Auskultasi : Bising usus 3 x/menit. 12.
12. Ekstremitas
 Inspeksi :garis anatomi lurus, persendian normal, eritema (-).
 Palpasi :kekuatan tendon(+), nyeri tekan (-), krepitasi(-),
deformitas (-).
 Pergerakan normal, kekuatan otot 5/5.
5 5
 5 5

XIV. Analisa Data

Nama klien : An. EP
Umur :7
tahun Ruang :
Anak
No. Tanggal Analisa Data Problem Etiologi
1. 20-02-2021 Data Subjektif : Ketidak Respon imun
Ibu klien mengatakan efektifan menurun
anaknya batuk terus- bersihan ↓
menerus selam 1 jalan Pembentukan
minggu nafas. sputum dan
Data Objektif : sekret
TTV : ↓

- TD 110/70 mmHg Penumpukan

- HR 85x/menit secret
- RR 37x/memit
0
- Suhu 37,8 C
Keadaan umum :
- Sesak (+)
- Batuk (+), sekret
(+).

2. Data Subjektif : Gangguan Sesak napas

Data Objektif :
pertukaran ↓
- Takipnea (+)
gas Sianosis
- RR : 37 x/menit
↓
- Ronki (+)
Hipoksia
- Membran mukosa
dan kuku sianosis
- Fremitus lemah
ki/ka
- Karbon dioksida
darah : 60 mEq/L
 3. Data Subjektif : Gangguan Repon tubuh
Ibu klien mengtakan keseimban menurun
anaknya tidak mau gan nutrisi ↓
makan kurang
Batuk
Data Objektif : dari
refleks
- Turgor kulit > 2 kebutuhan
muntah
detik tubuh ↓
Anoreksia
- BB menurun
- Mukosa bibir kering
- Bising usus 3
x/menit
- Anoreksia (+)
Hasil Lab :
- BUN : 7 mg/dl
- Albumin : 3 g/dl

4.2 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : An. EP
Umur : 7 Tahun
Ruang : Anak

Hari dan
No. Diagnosa
Tanggal
20-02-2021 Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan
1. dengan penumpukan secret

20-02-2021 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan

2.
kerusakan membran alveolar.
20-02-2021 Gangguan keseimbangan nutrisi kurang dari
3.
kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia