ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK

DENGAN TB PARU

Di Susun Oleh :

1. Rival Okta Wiranda (201801092)

2. Rizki Septianingrum (201801100)
3. Oktavia Dharma Suryani (201801118)
4. Vivin Affrilliana Handaya (201801132)

PRODI S1 KEPERAWATAN
STIKES BINA SEHAT PPNI MOJOKETO
JI.Raya jabon Km.06 Mojoanyar Kabupaten Mojokerto telp/fax:(0321)390203
Email:stikes.ppni@yahoo.co.id Website:www.stikes-ppni.ac.i
 BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Insidensi Tuberculosis (TBC) dilaporkan meningkat secara drastis pada
dekade terakhir ini di seluruh dunia termasuk juga di Indonesia. Penyakit ini
biasanya banyak terjadi pada negara berkembang atau yang mempunyai
tingkat sosial ekonomi menengah ke bawah. Tuberculosis (TBC) merupakan
penyakit infeksi penyebab kematian dengan urutan atas atau angka kematian
(mortalitas) tinggi, angka kejadian penyakit (morbiditas), diagnosis dan terapi
yang cukup lama. Penyakit TBC dapat menyebabkan kematian terutama
menyerang pada usia produktif (15-50 tahun) dan anak-anak. Dan dari satu
literature disebutkan 50 % penderita TBC akan meninggal setelah 5 tahun bila
tidak di obati.
Di Indonesia TBC merupakan penyebab kematian utama dan angka
kesakitan dengan urutan teratas setelah ISPA. Indonesia menduduki urutan
ketiga setelah India dan China dalam jumlah penderita TBC di dunia. Jumlah
penderita TBC paru dari tahun ke tahun di Indonesia terus meningkat. Saat ini
setiap menit muncul satu penderita baru TBC paru, dan setiap dua menit
muncul satu penderita baru TBC paru yang menular. Bahkan setiap empat
menit sekali satu orang meninggal akibat TBC di Indonesia. Mengingat
besarnya masalah TBC serta luasnya masalah semoga tulisan ini dapat
bermanfaat.

1.2 Tujuan
1.2.1 Tujuan Umum
Untuk memahami asuhan keperawatan anak dengan Tuberkulosis
Paru.
1.2.2 Tujuan Khusus
1. Mengetahui definisi dari Tuberkulosis paru
2. Mengetahui penyebab terjadinya Tuberkulosis paru
3. Mengetahui tanda dan gejala terjadinya Tuberkulosis paru

2
 4. Mengetahui komplikasi yang dapat timbul saat mengalami
Tuberkulosis paru
5. Mengetahui tindakan yang dilakukan dalam menangani pasien
yang mengalami Tuberkulosis paru

1.3 Manfaat
1. Bagi penulis adalah agar dapat memperoleh pengetahuan yang lebih
mengenai asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan system
pernafasan khususnya TB paru.
2. Bagi mahasiswa agar pengetahuan dapat dikembangkan ketika
mempelajari Keperawatan Anak.

3
 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Pengertian
1) Tuberkulosis (TBC) adalah  penyakit akibat kuman Mycobakterium
tuberkculosis sistemis sehingga dapat mengenai semua organ tubuh
dengan lokasi terbanyak di paru paru yang biasanya merupakan lokasi
infeksi primer (Arif Mansjoer, 2000).
2) Tuberkulosis  paru adalah penyakit infeksius yang terutama menyerang
parenkim paru. Tuberculosis dapat juga ditularkan ke bagian tubuh
lainnya, terutama meningen, ginjal, tulang, dan nodus limfe (Suzanne dan
Brenda, 2001).
3) Tuberkulosis paru adalah penyakit infeksius, yang terutama menyerang
parenkim paru (Smeltzer, 2001).
4) Tuberkulosis atau TB (singkatan yang sekarang ditinggalkan adalah
TBC) adalah suatu penyaki yang disebabkan oleh infeksi  kompleks
Mycobacterium tuberculosis (id.wikipedia.org).
Berdasarkan beberapa definisi mengenai tuberkulosis diatas, maka dapat
dirumuskan bahwa tuberculosis (TB) paru adalah suatu penyakit infeksius
yang disebabkan kuman  Mycobacterium tuberculosis yang menyerang
parenkim paru, bersifat sistemis sehingga dapat mengenai organ tubuh lain,
terutama meningen, tulang, dan nodus limfe.

2.2 Etiologi
Agens infeksius utama, mycobakterium tuberkulosis adalah batang
aerobik tahan asam yang tumbuh dengan lambat dan sensitif terhadap panas
dan sinar ultra violet, dengan ukuran panjang 1-4 /um dan tebal 0,3 – 0,6/um.
Yang tergolong kuman mycobakterium tuberkulosis kompleks  adalah:
 Mycobakterium tuberculosis
 Varian asian
 Varian african I
 Varian asfrican II

4
  Mycobakterium bovis
Kelompok kuman mycobakterium tuberkulosis dan  mycobakterial
othetan Tb (mott, atipyeal) adalah :
 Mycobacterium cansasli
 Mycobacterium avium
 Mycobacterium intra celulase
 Mycobacterium scrofulaceum
 Mycobacterium malma cerse
 Mycobacterium xenopi

2.3 Klasifikasi
a. Pembagian secara patologis :
 Tuberkulosis  primer ( Child hood tuberculosis ).
 Tuberkulosis post primer ( Adult tuberculosis ).
b. Berdasarkan pemeriksaan dahak, TB Paru dibagi menjadi 2 yaitu :
 Tuberkulosis Paru BTA positif.
 Tuberkulosis Paru BTA negative
c. Pembagian secara aktifitas radiologis :
 Tuberkulosis paru ( Koch pulmonal ) aktif.
 Tuberkulosis non aktif .
 Tuberkulosis quiesent ( batuk aktif yang mulai sembuh ).
d. Pembagian secara radiologis ( Luas lesi )
 Tuberculosis minimal, yaitu terdapatnya sebagian kecil infiltrat non
kapitas pada satu paru maupun kedua paru, tapi jumlahnya tidak
melebihi satu lobus paru.
 Moderateli advanced tuberculosis, yaitu, adanya kapitas dengan
diameter tidak lebih dari 4 cm, jumlah infiltrat bayangan halus tidak
lebih dari satu bagian paru. Bila bayangannya kasar tidak lebih dari
satu pertiga bagian satu paru.

5
  For advanced tuberculosis, yaitu terdapatnya infiltrat dan kapitas yang
melebihi keadaan pada moderateli advanced tuberculosis.
e. Berdasarkan aspek kesehatan masyarakat pada tahun 1974 American
Thorasic Society memberikan klasifikasi baru:
 Karegori O, yaitu tidak pernah terpajan dan tidak terinfeksi, riwayat
kontak tidak pernah, tes tuberculin negatif.
 Kategori I, yaitu terpajan tuberculosis tetapi tidak tebukti adanya
infeksi, disini riwayat kontak positif, tes tuberkulin negatif.
 Kategori II, yaitu terinfeksi tuberculosis tapi tidak sakit.
 Kategori III, yaitu terinfeksi tuberculosis dan sakit.
f. Berdasarkan terapi WHO membagi tuberculosis menjadi 4 kategori :
 Kategori I : ditujukan terhadap kasus baru dengan sputum positif dan
kasus baru dengan batuk TB berat.
 Kategori II : ditujukan terhadap kasus kamb uh dan kasus gagal
dengan sputum BTA positf.
 Kategori III : ditujukan terhadap kasus BTA negatif dengan kelainan
paru yang tidak luas dan kasus TB ekstra paru selain dari yang disebut
dalam kategori I.
 Kategori IV : ditujukan terhadap TB kronik.

2.4 Patofisiologi
Penularan tuberculosis paru terjadi karena kuman dibersinkan atau
dibatukkan keluar menjadi droplet nuclei dalam udara. Partikel infeksi ini
dapat menetap dalam udara bebas selama 1-2 jam, tergantung pada ada
tidaknya sinar ultraviolet, ventilasi yang buruk dan kelembaban. Dalam
suasana lembab dan gelap kuman dapat tahan selama berhari-hari sampai
berbulan-bulan. Bila partikel infeksi ini terhisap oleh orang sehat akan
menempel pada jalan nafas atau paru-paru. Partikel dapat masuk ke alveolar
bila ukurannya kurang dari 5 mikromilimeter.

6
 Tuberculosis adalah penyakit yang dikendalikan oleh respon imunitas
perantara sel. Sel efektornya adalah makrofag sedangkan limfosit ( biasanya
sel T ) adalah imunoresponsifnya. Tipe imunitas seperti ini basanya lokal,
melibatkan makrofag yang diaktifkan ditempat infeksi oleh limposit dan
limfokinnya. Raspon ini desebut sebagai reaksi hipersensitifitas (lambat).
Basil tuberkel yang mencapai permukaan alveolus biasanya diinhalasi
sebagai unit yang terdiri dari 1-3 basil. Gumpalan basil yang besar cendrung
tertahan dihidung dan cabang bronkus dan tidak menyebabkan penyakit
( Dannenberg 1981 ). Setelah berada diruang alveolus biasanya dibagian
bawah lobus atas paru-paru atau dibagian atas lobus bawah, basil tuberkel ini
membangkitkan reaksi peradangan. Leukosit polimorfonuklear tampak
didaerah tersebut dan memfagosit bakteria namun tidak membunuh
organisme ini. Sesudah hari-hari pertama leukosit akan digantikan oleh
makrofag . Alveoli yang terserang akan mengalami konsolidasi dan timbul
gejala  pneumonia akut. Pneumonia seluler akan sembuh dengan sendirinya,
sehingga tidak ada sisa atau proses akan berjalan terus dan bakteri akan terus
difagosit atau berkembang biak didalam sel. Basil juga menyebar melalui
getah bening menuju kelenjar getah bening regional. Makrofag yang
mengadakan infiltrasi menjadi lebih panjang dan sebagian bersatu sehingga
membentuk sel tuberkel epiteloid yang dikelilingi oleh limposit. Reaksi ini
butuh waktu 10-20 hari.
Nekrosis pada bagian sentral menimbulkan gambangan seperti keju yang
biasa disebut nekrosis kaseosa. Daerah yang terjadi nekrosis kaseosa dan
jaringan granulasi disekitarnya yang terdiri dari sel epiteloid dan fibroblast
menimbulkan respon yang berbeda.Jaringan granulasi menjadi lebih fibrosa
membentuk jaringan parut yang akhirnya akan membentuk suatu kapsul yang
mengelilingi tuberkel.
Lesi primer paru dinamakn fokus ghon dan gabungan terserangnya
kelenjar getah bening regional dan lesi primer dinamakan kompleks ghon.
Respon lain yang dapat terjadi didaerah nekrosis adalah pencairan dimana
bahan cair lepas kedalam bronkus dan menimbulkan kavitas. Materi tuberkel

7
yang dilepaskan dari dinding kavitas akan masuk kedalan percabangan
trakeobronkhial. Proses ini dapat terulang lagi kebagian paru lain atau
terbawa kebagian laring, telinga tengah atau usus.
Kavitas yang kecil dapat menutup sekalipun tanpa pengobatan dan
meninggalkan jaringan parut fibrosa. Bila peradangan mereda lumen brokus
dapat menyempit dan tertutup oleh jaringan parut yang terdapt dekat dengan
perbatasan bronkus rongga. Bahan perkejuan dapat mengental sehingga tidak
dapat mengalir melalui saluran penghubung sehingga kavitas penuh dengan
bahan perkejuan dan lesi mirip dengan lesi kapsul yang terlepas. Keadaan ini
dapat dengan tanpa gejala dalam waktu lama atau membentuk lagi hubungan
dengan brokus sehingge menjadi peradangan aktif.
Penyakit dapat menyebar melalui getah bening atau pembuluh darah.
Organisme yang lolos dari kelenjar getah bening akan mencapai aliran darah
dalam jumlah kecil, kadang dapat menimbulkan lesi pada oragan lain. Jenis
penyeban ini disebut limfohematogen yang biasabya sembuh sendiri.
Penyebaran hematogen biasanya merupakan fenomena akut yang dapat
menyebabkan tuberkulosis milier.Ini terjadi apabila fokus nekrotik merusak
pembuluh darah sehingga banyak organisme yang masuk kedalam sistem
vaskuler dan tersebar keorgan-organ lainnya.

8
2.5 Pathway

Mycobacterium tuberculosis

Masuk traktus respiratorius

Tinggal di alveoli

Pertahanan primer
MK : Resiko
tidak adekuat
tinggi infeksi

reaksi inflamasi Rrespon Gangguan

imun termoregulasi

Kerusakan
membran alveolar Pembentukan MK :
sputum dan Hipertermi
sekret
Gangguan
respirasi
Penumpukan
secret

Ketidakseimbangan Sesak nafas

suplai dan
kebutuhan oksigen MK : Bersihan jalan
nafas tidak efektif
Sianosis
MK :
Intoleransi
aktivitas Hipoksia

9
 MK : Gangguan pertukaran gas

Pelepasan mediator Respon tubuh

kimia seperti histamin, menurun
bradikinin dan
prostaglandidn
Batuk refleks
muntah
MK : Nyeri

Obstruksi

Anoreksia

MK : Gangguan
keseimbangan nutrisi

10
2.6 Manifestasi Klinis
Gejala penyakit TBC dapat dibagi menjadi gejala umum dan gejala
khusus yang timbul sesuai dengan organ yang terlibat. Gambaran secara
klinis tidak terlalu khas terutama pada kasus baru, sehingga cukup sulit untuk
menegakkan diagnosa secara klinik.
a. Gejala sistemik/umum, antara lain sebagai berikut:
 Demam tidak terlalu tinggi yang  berlangsung lama, biasanya
dirasakan malam hari disertai keringat malam. Kadang-kadang
serangan demam seperti influenza dan bersifat hilang timbul.
 Penurunan nafsu makan dan berat badan.
 Batuk-batuk selama lebih dari 3 minggu (dapat disertai dengan darah).
 Perasaan tidak enak (malaise), lemah.
b. Gejala khusus, antara lain sebagai berikut:
 Tergantung dari organ tubuh mana yang terkena, bila terjadi sumbatan
sebagian bronkus (saluran yang menuju ke paru-paru) akibat
penekanan kelenjar getah bening yang membesar, akan menimbulkan
suara “mengi”, suara nafas melemah yang disertai sesak.
 Kalau ada cairan dirongga pleura (pembungkus paru-paru), dapat
disertai dengan keluhan sakit dada.
 Bila mengenai tulang, maka akan terjadi gejala seperti infeksi tulang
yang pada suatu saat dapat membentuk saluran dan bermuara pada
kulit di atasnya, pada muara ini akan keluar cairan nanah.
 Pada anak-anak dapat mengenai otak (lapisan pembungkus otak) dan
disebut sebagai meningitis (radang selaput otak), gejalanya adalah
demam tinggi, adanya penurunan kesadaran dan kejang-kejang.

2.7 Komplikasi

11
 Menurut Depkes RI (2002), merupakan komplikasi yang dapat terjadi
pada penderita tuberculosis paru stadium lanjut yaitu :
 Hemoptisis berat (perdarahan dari saluran napas bawah) yang dapat
mengakibatkan kematian karena syok hipovolemik atau karena
tersumbatnya jalan napas.
 Atelektasis (paru mengembang kurang sempurna) atau kolaps dari lobus
akibat retraksi bronchial.
 Bronkiektasis (pelebaran broncus setempat) dan fibrosis (pembentukan
jaringan ikat pada proses pemulihan atau reaktif) pada paru.
 Penyebaran infeksi ke organ lain seperti otak, tulang, persendian, dan
ginjal.

2.8 Pemeriksaan penunjang

1) Kultur sputum : positif untuk mycobakterium pada tahap akhir penyakit.
2) Ziehl Neelsen : (pemakaian asam cepat pada gelas kaca untuk usapan
cairan darah) positif untuk basil asam cepat.
3) Test kulit : (PPD, Mantoux, potongan vollmer) ; reaksi positif (area durasi
10 mm) terjadi 48 – 72 jam setelah injeksi intra dermal. Antigen
menunjukan infeksi masa lalu dan adanya anti body tetapi tidak secara
berarti menunjukan penyakit aktif. Reaksi bermakna pada pasien yang
secara klinik sakit berarti bahwa TB aktif tidak dapat diturunkan atau
infeksi disebabkan oleh mycobacterium yang berbeda.
4) Elisa / Western Blot : dapat menyatakan adanya HIV.
5) Foto thorax ; dapat menunjukan infiltrsi lesi awal pada area paru atas,
simpanan kalsium lesi sembuh primer atau efusi cairan, perubahan
menunjukan lebih luas TB dapat masuk rongga area fibrosa.
6) Histologi atau kultur jaringan ( termasuk pembersihan gaster ; urien dan
cairan serebrospinal, biopsi kulit ) positif untuk mycobakterium
tubrerkulosis.
7) Biopsi jarum pada jarinagn paru ; positif untuk granula TB ; adanya sel
raksasa menunjukan nekrosis.

12
 8) Elektrolit, dapat tidak normal tergantung lokasi dan bertanya infeksi ;
ex ;Hyponaremia, karena retensi air tidak normal, didapat pada TB paru
luas. GDA dapat tidak normal tergantung lokasi, berat dan kerusakan sisa
pada paru.
9) Pemeriksaan fungsi pada paru ; penurunan kapasitas vital, peningkatan
ruang mati, peningkatan rasio udara resido dan kapasitas paru total dan
penurunan saturasi oksigen sekunder terhadap infiltrasi parenkhim /
fibrosis, kehilangan jaringan paru dan penyakit pleural (TB paru kronis
luas).

2.9 Penatalaksanaan
Dalam pengobatan TB paru dibagi 2 bagian :
1. Jangka pendek. Dengan tata cara pengobatan : setiap hari dengan jangka
waktu 1 – 3 bulan.
 Streptomisin inj 750 mg.
 Pas 10 mg.
 Ethambutol 1000 mg.
 Isoniazid 400 mg.
Kemudian dilanjutkan dengan jangka panjang, tata cara pengobatannya
adalah setiap 2 x seminggu, selama 13 – 18 bulan, tetapi setelah
perkembangan pengobatan ditemukan terapi. Therapi TB paru dapat
dilakukan dengan minum obat saja, obat yang diberikan dengan jenis :
 INH.
 Rifampicin.
 Ethambutol
Dengan fase selama 2 x seminggu, dengan lama pengobatan kesembuhan
menjadi 6-9 bulan.
2. Dengan menggunakan obat program TB paru kombipack bila ditemukan
dalam pemeriksan sputum BTA ( + ) dengan kombinasi obat :
 Rifampicin.

13
  Isoniazid (INH).
 Ethambutol.
 Pyridoxin (B6).

2.10 Pencegahan
1. Imunisasi BCG pada anak balita, Vaksin BCG sebaiknya diberikan sejak
anak masih kecil agar terhindar dari penyakit tersebut.
2. Bila ada yang dicurigai sebagai penderita TBC maka harus segera diobati
sampai tuntas agar tidak menjadi penyakit yang lebih berat dan terjadi
penularan.
3. Jangan minum susu sapi mentah dan harus dimasak.
4. Bagi penderita untuk tidak membuang ludah sembarangan.
5. Pencegahan terhadap penyakit TBC dapat dilakukan dengan tidak
melakukan kontak udara dengan penderita, minum obat pencegah dengan
dosis tinggi dan hidup secara sehat. Terutama rumah harus baik ventilasi
udaranya dimana sinar matahari pagi masuk ke dalam rumah.
6. Tutup mulut dengan sapu tangan bila batuk serta tidak meludah /
mengeluarkan dahak di sembarangan tempat dan menyediakan tempat
ludah yang diberi lisol atau bahan lain yang dianjurkan dokter dan untuk
mengurangi aktivitas kerja serta menenangkan pikiran.

14
 BAB 3
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
3.1 Pengkajian
Data dasar pengkajian pasien (  Doengoes, Marilynn E : 2000 ) adalah
sebagai berikut:
a. Pola aktivitas dan istirahat
 Subjektif : Rasa lemah cepat lelah, aktivitas berat timbul. sesak
(nafas pendek), demam, menggigil.
 Objektif : Takikardia, takipnea/dispnea saat kerja, irritable, sesak
(tahap, lanjut; infiltrasi radang sampai setengah paru), demam
subfebris (40 -410C) hilang timbul.
b. Pola nutrisi
 Subjektif : Anoreksia, mual, tidak enak diperut, penurunan berat
badan.
 Objektif : Turgor kulit jelek, kulit kering/bersisik, kehilangan lemak
sub kutan.
c. Respirasi
 Subjektif : Batuk produktif/non produktif sesak napas, sakit dada.
 Objektif : Mulai batuk kering sampai batuk dengan sputum
hijau/purulent, mukoid kuning atau bercak darah, pembengkakan
kelenjar limfe, terdengar bunyi ronkhi basah, kasar di daerah apeks
paru, takipneu (penyakit luas atau fibrosis parenkim paru dan
pleural), sesak napas, pengembangan pernapasan tidak simetris
(effusi pleura.), perkusi pekak dan penurunan fremitus (cairan
pleural), deviasi trakeal (penyebaran bronkogenik).
d. Respirasi
 Subjektif : Batuk produktif/non produktif sesak napas, sakit dada.
 Objektif : Mulai batuk kering sampai batuk dengan sputum
hijau/purulent, mukoid kuning atau bercak darah, pembengkakan

15
 kelenjar limfe, terdengar bunyi ronkhi basah, kasar di daerah apeks
paru, takipneu (penyakit luas atau fibrosis parenkim paru dan
pleural), sesak napas, pengembangan pernapasan tidak simetris
(effusi pleura.), perkusi pekak dan penurunan fremitus (cairan
pleural), deviasi trakeal (penyebaran bronkogenik).
e. Rasa nyaman/nyeri
 Subjektif : Nyeri dada meningkat karena batuk berulang.
 Obiektif : Berhati-hati pada area yang sakit, prilaku distraksi,
gelisah, nyeri bisa timbul bila infiltrasi radang sampai ke pleura
sehingga timbul pleuritis.
f. Integritas ego
 Subjektif : Faktor stress lama, masalah keuangan, perasaan tak
berdaya/tak ada harapan.
 Objektif : Menyangkal (selama tahap dini), ansietas, ketakutan,
mudah tersinggung.
g. Keamanan
 Subyektif: adanya kondisi penekanan imun, contoh AIDS, kanker.
 Obyektif: demam rendah atau sakit panas akut.
h. Interaksi Sosial
 Subyektif: Perasaan isolasi/ penolakan karena penyakit menular,
perubahan pola biasa dalam tanggung jawab/ perubahan kapasitas
fisik untuk melaksanakan peran.

3.2 Diagnosa Keperawatan

1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan
sekret.
2. Gangguan keseimbangan  nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan anoreksia.
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen.

16
 3.3 Planning
Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
Bersihan jalan Setelah diberikan Mandiri : Mandiri :
napas tidak tindakan 1. Kaji  ulang fungsi 1. Penurunan bunyi napas
efektif keperawatan pernapasan: bunyi napas, indikasi atelektasis, ronki
berhubungan kebersihan jalan kecepatan, irama, indikasi akumulasi
dengan napas efektif, kedalaman dan secret/ketidakmampuan
penumpukan dengan criteria penggunaan otot aksesori. membersihkan jalan napas
sekret. hasil:  sehingga otot aksesori
 Memperta digunakan dan kerja
hankan jalan pernapasan meningkat.
napas pasien. 2. Catat kemampuan untuk 2. Pengeluaran sulit bila sekret
 Mengeluar mengeluarkan secret atau tebal, sputum berdarah akibat
kan sekret batuk efektif, catat kerusakan paru atau luka
tanpa bantuan. karakter, jumlah sputum, bronchial yang memerlukan
 Menunjuk adanya hemoptisis.  evaluasi /intervensi lanjut
kan prilaku 3. Berikan pasien posisi semi 3. Meningkatkan ekspansi paru,
untuk atau Fowler, Bantu/ajarkan ventilasi maksimal membuka
memperbaiki batuk efektif dan latihan area atelektasis dan
bersihan jalan napas dalam. peningkatan gerakan sekret
napas. agar mudah dikeluarkan.

 Berpartisip 4. Bersihkan sekret dari mulut 4. Mencegah obstruksi/aspirasi.

asi dalam dan trakea, suction bila Suction dilakukan bila pasien

program perlu. tidak mampu mengeluarkan

pengobatan sekret.

sesuai kondisi. 5. Membantu mengencerkan

 Mengident 5. Pertahankan intake cairan secret sehingga mudah

ifikasi potensial minimal 2500 ml/hari dikeluarkan.

17
 komplikasi dan kecuali kontraindikasi. 6. Mencegah pengeringan
melakukan 6. Lembabkan udara/oksigen membran mukosa.
tindakan tepat. inspirasi. Kolaborasi :
Kolaborasi: 1. Menurunkan kekentalan
1. Berikan obat: agen sekret, lingkaran ukuran
mukolitik, bronkodilator, lumen trakeabronkial, berguna
kortikosteroid sesuai jika terjadi hipoksemia pada
indikasi. kavitas yang luas.
Gangguan Setelah diberikan Mandiri : Mandiri :
keseimbangan tindakan 1. Catat status nutrisi paasien: 1. Berguna dalam
nutrisi kurang keperawatan turgor kulit, timbang berat mendefinisikan derajat
dari kebutuhan diharapkan badan, integritas mukosa masalah dan intervensi yang
tubuh kebutuhan nutrisi mulut, kemampuan tepat.
berhubungan adekuat, dengan menelan, adanya bising
dengan kriteria hasil:  usus, riwayat mual/rnuntah
anoreksia.  Menunjuk atau diare.
kan berat 2. Kaji ulang  pola diet pasien 2. Membantu intervensi
badan yang disukai/tidak disukai.  kebutuhan yang spesifik,
meningkat meningkatkan intake diet
mencapai pasien.
tujuan dengan 3. Monitor intake dan output 3. Mengukur keefektifan nutrisi
nilai secara periodik. dan cairan.
laboratoriurn 4. Catat adanya anoreksia, 4. Dapat menentukan jenis diet
normal dan mual, muntah, dan tetapkan dan mengidentifikasi
bebas tanda jika ada hubungannya pemecahan masalah untuk
malnutrisi. dengan medikasi. Awasi meningkatkan intake nutrisi.
 Melakuka frekuensi, volume,
n perubahan konsistensi Buang Air
pola hidup Besar (BAB).
untuk 5. Anjurkan bedrest. 5. Membantu menghemat energi
meningkatkan khusus saat demam terjadi

18
 dan peningkatan metabolik.
mempertahan 6. Lakukan perawatan mulut 6. Mengurangi rasa tidak enak
kan berat sebelum dan sesudah dari sputum atau obat-obat
badan yang tindakan pernapasan. yang digunakan yang dapat
tepat. merangsang muntah.
7. Anjurkan makan sedikit 7. Memaksimalkan intake nutrisi
dan sering dengan dan menurunkan iritasi gaster.
makanan tinggi protein dan
karbohidrat.
Kolaborasi: Kolaborasi :
1. Rujuk ke ahli gizi untuk 1. Memberikan bantuan
menentukan komposisi dalarn perencaaan diet dengan
diet. nutrisi adekuat unruk
kebutuhan metabolik dan diet.
2. Awasi pemeriksaan 2. Nilai rendah
laboratorium. (BUN, menunjukkan malnutrisi dan
protein serum, dan perubahan program terapi.
albumin).
Intoleransi Setelah diberikan Mandiri : Mandiri :
aktivitas tindakan 1. Evaluasi respon pasien 1. Menetapkan kemampuan atau
berhubungan keperawatan terhadap aktivitas. Catat  kebutuhan pasien
dengan pasien diharapkan laporan  dispnea, memudahkan pemilihan
ketidakseimban mampu peningkatan kelemahan intervensi.
gan antara melakukan atau kelelahan.
suplai dan aktivitas dalam 2. Berikan lingkungan tenang 2. Menurunkan stress dan
kebutuhan batas yang dan batasi pengunjung rangsanagn berlebihan,
oksigen. ditoleransi selama fase akut sesuai meningkatkan istirahat.
dengan  kriteria indikasi.   
hasil:  3. Jelaskan pentingnya 3. Tirah baring dipertahankan
 Melaporka istirahat dalam rencana selama fase akut untuk
n atau pengobatandan perlunya menurunkan kebutuhan

19
 menunjukan keseimbangan aktivitas dan metabolic, menghemat energy
peningkatan istirahat. untuk penyembuhan.
toleransi
terhadap 4. Bantu pasien memilih 4. Pasien mungkin nyaman
aktivitas yang posisi nyaman untuk dengan kepala tinggi, tidur di
dapat diukur istirahat. kursi atau menunduk ke depan
dengan adanya meja atau bantal.
dispnea, 5. Bantu aktivitas perawatan 5. Meminimalkan kelelahan dan
kelemahan diri yang diperlukan. membantu
berlebihan, dan Berikan kemajuan keseimbanagnsuplai dan
tanda vital peningkatan aktivitas kebutuhan oksigen.
dalam rentan selama fase penyembuhan.
normal.

3.4 Evaluasi
1. Dx 1 :Kebersihan jalan napas efektif, dengan kriteria evaluasi:
 Mempertahankan jalan napas pasien.
 Mengeluarkan sekret tanpa bantuan.
 Menunjukkan prilaku untuk memperbaiki bersihan jalan napas.
 Berpartisipasi dalam program pengobatan sesuai kondisi.
 Mengidentifikasi potensial komplikasi dan melakukan tindakan tepat.
2. Dx 2 : Kebutuhan nutrisi adekuat, dengan kriteria evaluasi:
 Menunjukkan berat badan meningkat mencapai tujuan dengan nilai
laboratoriurn normal dan bebas tanda malnutrisi.
 Melakukan perubahan pola hidup untuk meningkatkan dan
mempertahankan berat badan yang tepat.
3. DX 3 : Pasien mampu melakukan aktivitas dalam batas yang ditoleransi
dengan  kriteria evaluasi :
 Melaporkan atau menunjukan peningkatan toleransi terhadap aktivitas
yang dapat diukur dengan adanya dispnea, kelemahan berlebihan, dan
tanda vital dalam rentan normal.

20
 BAB 4
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN An.EP DENGAN TUBERCULOSIS PARU
DI RUANG ANAK RSUSD TANAH BUMBU

4.1 PENGKAJIAN
I. Identifikasi Klien
i. Identifikasi klien
Nama : An.EP
Umur : 7 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Batu benawa simpang empat
Tanggal MRS : 20-09-2012
Tanggal pengkajian : 21-09-2012
Diagnosa medis : Tuberculosis Paru
ii. Identitas Orang Tua
Nama Ayah : Tn.p
Usia : 45 tahun
Agama : Islam
Suku : Banjar
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Batu benawa simpang
Nama Ibu : Ny. S
Usia : 35
Agama : Islam
Suku : Bugis
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Batu benawa simpang empat

21
 II. Status Kesehatan Saat Ini
1. Keluhan Saat MRS : Ibu klien mengatakan anaknya
batuk terus menerus.
2. Keluhan Saat Pengkajian : Klien mengalami, batuk, sesak dan
anoreksia.
3. Riwayat Penyakit Sekarang : Ibu klien mengtakan anaknya batuk
selama 1 minggu. Batuk terjadi secara terus menerus disertai
sekret, sehingga anaknya kelelahan. Batuk pasien akan bertambah
parah pada malam hari. Karena khawatir dengan keadaan anaknya,
ibu pasien membawa pasien ke RSUD Tanah Bumbu.
III. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Penyakit yang pernah dialami :
a. Kecelakaan termasuk kecelakaan lahir/persalinan, bila pernah
(jenis dan waktu) : Tidak ada
b. Operasi (jenis dan waktu) : Tidak ada
c. Penyakit kronis/akut:Klien sering menderita batuk-batuk sejak
usia 6 tahun kemudian di beri obat dan sembuh.
d. Terakhir kali MRS : Tidak ada
2. Imunisasi
Klien telah mendapat imunisasi yang tidak lengkap
a. BCG : -
b. Campak : 1 kali
c. DPT : 3 kali
d. Polio : 4 kali
e. Hepatitis : 3 kali
IV. Riwayat Kesehatan Keluarga
a. Penyakit yang di derita kelurga : Ibu mengungkapakan bahwa
sepupu klien menderita TBC sudah 2 bulan dan sudah mulai di
obati.

22
 b. Lingkungan rumah dan komunitas : Ibu klien mengatakan bahwa
klien dan kelurganya tinggal yang tidak padat penduduknya.
Rumah klien tepat didalam gang kecil.
c. Prilaku yang mempengaruhi kesehatan : ibu klien mengatakan
anaknya hanya mau makan telur dan ayam tapi tidak mau makan
sayur.
d. Presepsi kelurga terhadap penyakit : Kelurga klien sangat khawatir
dengan kondisi yang di derita anaknya.
V. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Klien lahir dengan berat badan dan lahir 3000 gram, lahir langsung
dan menangis, menurut ibu klien selama hamil ibu sering periksa ke
dokter maupun bidan praktek. Klien juga di beri ASI selam 1 tahun dan
din berikan susu formula samapai sekarang.
VI. Pola Akitivitas dan Istrahat
 Subjektif : Rasa lemah cepat lelah, aktivitas berat timbul. Sesak
(nafas pendek), demam, menggigil.
 Objektif : Takikardia, takipnea/dispnea saat kerja, irritable, sesak
(tahap, lanjut; infiltrasi radang sampai setengah paru), demam
subfebris (40 -410C) hilang timbul.
VII. Pola Nutri-Metabolik
 Subjektif : Anoreksia, mual, tidak enak diperut, penurunan berat
badan.
 Objektif : Turgor kulit jelek, kulit kering/bersisik, kehilangan
lemak sub kutan.
VIII. Respirasi
 Subjektif : Batuk produktif/non produktif sesak napas, sakit dada.
 Objektif : Mulai batuk kering sampai batuk dengan sputum
hijau/purulent, mukoid kuning atau bercak darah, pembengkakan
kelenjar limfe, terdengar bunyi ronkhi basah, kasar di daerah apeks
paru, takipneu (penyakit luas atau fibrosis parenkim paru dan
pleural), sesak napas, pengembangan pernapasan tidak simetris

23
 (effusi pleura.), perkusi pekak dan penurunan fremitus (cairan
pleural).
IX. Rasa nyaman dan nyeri
 Subjektif : Nyeri dada meningkat karena batuk berulang.
 Obiektif : Berhati-hati pada area yang sakit, prilaku distraksi,
gelisah, nyeri bisa timbul bila infiltrasi radang sampai ke pleura
sehingga timbul pleuritis.
X. Integritas ego
 Subjektif : Faktor stress lama, masalah keuangan, perasaan tak
berdaya/tak ada harapan.
 Objektif : Menyangkal (selama tahap dini), ansietas, ketakutan,
mudah tersinggung.
XI. Keamanan
 Subyektif: adanya kondisi penekanan imun, contoh AIDS, kanker.
 Obyektif: demam rendah atau sakit panas akut.
XII. Interaksi sosial
Subyektif: Perasaan isolasi/ penolakan karena penyakit menular,
perubahan pola biasa dalam tanggung jawab/ perubahan kapasitas fisik
untuk melaksanakan peran.
XIII. Pemeriksaan fisisk
1. KeadaanUmum
Anak duduk di meja pemeriksaan kesadaran compomentis, anak
tampak batuk-batuk dan tampak sesak.
a. Kesadaran : Compos mentis
b. GCS : 4-5-6
c. BB SMRS : 30 Kg
d. BB MRS : 29 Kg
e. TB : 110 cm
2. Tanda-tanda vital
a. TD :110/70 mmHg
b. HR : 85 x/menit

24
 c. RR : 37 x/menit
d. Suhu tubuh : 37,8°C
3. Integumen
 Inspeksi :Kulit sianosis, lesi (-), edema (-), diaphoresis (-),
inflamasi (-), kuku sianosis.
 Palpasi :Akral kering, tekstur kasar, turgor > 2 detik,
nyeritekan (-), tekstur kuku halus, capillary refill time > 2
detik.
4. Kepala
 Inspeksi :Posisi kepala tegak, proporsional, bentuk kepala
sesuai, rambut lurus, tersebar merata dan terpotong pendek.
 Palpasi :tidak ada benjolan, tidak ada krepitasi dan
deformitas, nyeri tekan tidak ada, kulit kepala lembab.
5. Mata
 Inspeksi : Posisi simetris, alis sejajar, daerah orbita normal,
kelopak mata normal, bulu mata normal, konjungtiva
anemis -/-, ikterik -/-, perdarahan -/-, iris simetris, warna
hitam, reflex pupil (+), akomodasi normal ki/ka.
 Palpasi : edema (-), nyeri (-).
6. Telinga
 Inspeksi :posisi sejajar, proporsional, simetris, otorea (-),
kemerahan (-), battle sign (-), serumen (-), tidakkotor.
 Palpasi :tekstur lembut, nyeri tekan (-), pembengkakan (-).
7. Hidung
 Inspeksi :ukuran proporsional, secret (+), bulu hidung
normal, rhinorea (-), perdarahan (-), lesi (-), pernapasan
cuping hidung (-).
 Palpasi :nyeri tekan (-), krepitasi (-).
8. Bibir, mulut dan faring

25
  Inspeksi :warna sianosis, lesi (-), mukosa bibir kering, gigi
utuh bersih, pendarahan gusi (-), lidah bersih, tidak bau
mulut, faring kemerahan.
9. Leher
 Inspeksi : M. Sternokleidomastoideus simetris, kontraksi
(-), deviasi trakea (-), pembesaran tiroid (-), pembesaran
limfe (-), pembesaran vena jugularis (-), eritema (-).
 Palpasi :posisi trakea pada garis tengah, pembesaran tiroid
(-), nyeri tekan (-), pembesaran limfe (-).
10. Thoraks
 Inspeksi :bentuk normal, simetris, lesi (-), ekspansi dinding
dada tidak simetris, retraksi otot bantu pernafasan berat,
bentuk mamae simetris, ukuran sama, putting menonjol,
kulit halus, RR 37 x/menit, rasio inspirasi ekspirasi 1:2.
 Palpasi :massa (-), krepitasi (-), deformitas (-), nyeri tekan
(-), ictus cordis teraba di midclavikula sinistra 4-5 ICS,
pembengkakan (-), emfisema sub kutis (-), fremitus lemah
dekstra sinistra.
 Perkusi :Pekak, batas jantung kiri ICS 2 SL kiri dan 4 SL
kiri, batas kanan ICS 2 SL kanan dan ICS 5 MCL kanan,
pembesaran jantung (-), pekak.
 Auskultasi : Bunyi ronki kasar pada apek paru ki/ka.
a.Ronki (+)
+ +
- -
- -

b. Vokal fremitus lemah ki/ka.

11. Abdomen
 Inspeksi :Bentuk rata, penegangan abdomen (-), caput
medusa (-), kulit pruritus, massa (-).

26
  Palpasi : Massa (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba,
feses tidak teraba, VU tidak teraba, nyeritekan (-)
padasemuaregio.
- - -
- - -
- - -

 Perkusi : Timpani.
 Auskultasi : Bising usus 3 x/menit.
12. Inguinal-Genitalia-Anus
Nadi femoralis teraba, tidak ada hernia, pembengkakan pembuluh
limfe tidak ada, tidak ada hemoroid, warna feses kuning lembek,
urine kuning bening.
13. Ekstremitas
 Inspeksi :garis anatomi lurus, persendian normal, eritema
(-).
 Palpasi :kekuatan tendon (+), nyeri tekan (-), krepitasi (-),
deformitas (-).
 Pergerakan normal, kekuatan otot 5/5.

5 5

5 5

14. Persyarafan
Pasien dalam keadaan compos mentis, kaku kuduk (-).
15. ReflekS
Biceps :+, tricep : +, patella : +babinski : +

XIV. Prosedur Diagnostik dan Pengobatan

27
 1. Labotorium
No. Hari/Tgl Jenis Katrgori normal Hasil
Pemriksaan pemeriksaan
1. Minggu, Pemeriksaan
21-09-12 darah :
Albumin 3,5-5,0 g/dl 3,0 g/dl
BUN 10-30 mg/dl 7 mg/dl
Karbon 20-30 mEq/L 60 mEq/L
dioksida
Natrium 135-145 mEq/L 130 mEq/L
Eritrosit 4,5-6,0 juta/mm3 4,7 juta/mm3
Hb 13,5-18,0 g/dl 13 g/dl
Leukosit 5000-10000/mm3 12000/mm3
Tes Kulit :
Mantoux Negatif Positif

XV. Analisa Data

Nama klien : An. EP
Umur : 7 tahun
Ruang : Anak
No. Tanggal Analisa Data Problem Etiologi
1. 21-09-2012 Data Subjektif : Ketidak Respon imun
Ibu klien mengatakan efektifan menurun
anaknya batuk terus- bersihan ↓
menerus selam 1 jalan Pembentukan
minggu nafas. sputum dan
Data Objektif : sekret
TTV : ↓
- TD 110/70 mmHg Penumpukan
- HR 85x/menit secret
- RR 37x/memit

28
 - Suhu 37,8 0C
Keadaan umum :
- Sesak (+)
- Batuk (+), sekret
(+).
2. Data Subjektif : Gangguan Sesak napas
_ pertukaran ↓
Data Objektif : gas Sianosis
- Takipnea (+) ↓
- RR : 37 x/menit Hipoksia
- Ronki (+)
+ +
- -
- -

- Membran mukosa
dan kuku sianosis
- Fremitus lemah
ki/ka
- Karbon dioksida
darah : 60 mEq/L
3. Data Subjektif : Gangguan Repon tubuh
Ibu klien mengtakan keseimban menurun
anaknya tidak mau gan nutrisi ↓
makan kurang Batuk refleks
Data Objektif : dari muntah
- Turgor kulit > 2 kebutuhan ↓
detik tubuh Anoreksia
- BB menurun
- Mukosa bibir kering
- Bising usus 3
x/menit

29
 - Anoreksia (+)
Hasil Lab :
- BUN : 7 mg/dl
- Albumin : 3 g/dl

IV.2 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien : An. EP
Umur : 7 Tahun
Ruang : Anak

Hari dan
No. Diagnosa
Tanggal
Jum’at Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan
1.
21-09-2012 penumpukan sekret.
Jum’at Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan
2.
21-09-2012 kerusakan membran alveolar.
Jum’at Gangguan keseimbangan  nutrisi kurang dari kebutuhan
3.
21-09-2012 tubuh berhubungan dengan anoreksia

30
 IV.3 INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Klien : An. EP
Umur : 7 Tahun
Ruang : Anak

Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Keperawatan
Bersihan jalan Setelah diberikan Mandiri : Mandiri :
napas tidak tindakan 1. Kaji  ulang fungsi 1. Penurunan bunyi napas indikasi
efektif keperawatan pernapasan: bunyi napas, atelektasis, ronki indikasi akumulasi
berhubungan kebersihan jalan kecepatan, irama, kedalaman secret/ketidakmampuan
dengan napas efektif, dan penggunaan otot aksesori. membersihkan jalan napas sehingga
penumpukan dengan criteria otot aksesori digunakan dan kerja
sekret. hasil:  pernapasan meningkat.
 Mempertaha 2. Catat kemampuan untuk 2. Pengeluaran sulit bila sekret tebal,
nkan jalan napas mengeluarkan secret atau batuk sputum berdarah akibat kerusakan
pasien. efektif, catat karakter, jumlah paru atau luka bronchial yang
 Mengeluark sputum, adanya hemoptisis.  memerlukan evaluasi /intervensi
an sekret tanpa lanjut
bantuan. 3. Berikan pasien posisi semi 3. Meningkatkan ekspansi paru,
 Menunjukka atau Fowler, Bantu/ajarkan ventilasi maksimal membuka area
n prilaku untuk batuk efektif dan latihan napas atelektasis dan peningkatan gerakan
memperbaiki dalam. sekret agar mudah dikeluarkan.
bersihan jalan 4. Bersihkan sekret dari mulut 4. Mencegah obstruksi/aspirasi.
napas. dan trakea, suction bila perlu. Suction dilakukan bila pasien tidak

 Berpartisipa mampu mengeluarkan sekret.

si dalam 5. Pertahankan intake cairan 5. Membantu mengencerkan secret

program minimal 2500 ml/hari kecuali sehingga mudah dikeluarkan.

pengobatan kontraindikasi.

sesuai kondisi. 6. Lembabkan udara/oksigen 6. Mencegah pengeringan membran

 Mengidentif inspirasi. mukosa.

Kolaborasi: Kolaborasi :

31
 ikasi potensial 7. Berikan obat: agen 7. kekentalan sekret, lingkaran
komplikasi dan mukolitik, bronkodilator, ukuran lumen trakeabronkial,
melakukan kortikosteroid sesuai indikasi. berguna jika terjadi hipoksemia pada
tindakan tepat. kavitas yang luas.
21-09-2012 Setelah diberikan Mandiri : Mandiri :
tindakan 1. Kaji dispnea, takipnea, bunyi 1. Tuberkulosis paru dapat
keperawatan pernapasan abnormal. rnenyebabkan meluasnya
pertukaran gas Peningkatan upaya respirasi, jangkauan dalam paru-pani yang
efektif, dengan keterbatasan ekspansi dada berasal dari bronkopneumonia
kriteria hasil:  dan kelemahan. yang meluas menjadi inflamasi,
 Melaporkan nekrosis, pleural effusion dan
tidak terjadi meluasnya fibrosis dengan gejala-
dispnea. gejala respirasi distress.
 Menunjukka 2. Evaluasi perubahan-tingkat 2. Akumulasi secret dapat
n perbaikan kesadaran, catat tanda-tanda menggangp oksigenasi di organ
ventilasi dan sianosis dan perubahan vital dan jaringan.
oksigenasi warna kulit, membran
jaringan adekuat mukosa, dan warna kuku.
dengan GDA 3. Demonstrasikan/anjurkan 3. Meningkatnya resistensi
dalam rentang untuk mengeluarkan napas aliran udara untuk mencegah
normal. dengan bibir disiutkan, kolapsnya jalan napas.
 Bebas dari terutama pada pasien dengan
gejala distress fibrosis atau kerusakan
pernapasan. parenkim.
4. Anjurkan untuk bedrest, 4. Mengurangi konsumsi
batasi dan bantu aktivitas oksigen pada periode respirasi.
sesuai kebutuhan.
5. Monitor GDA. 5. Menurunnya saturasi oksigen
(PaO2) atau meningkatnya PaC02
menunjukkan perlunya
penanganan yang lebih. adekuat

32
 atau perubahan terapi.
Kolaborasi: Kolaborasi :
1. Berikan oksigen sesuai 1. Membantu mengoreksi
indikasi. hipoksemia yang terjadi sekunder
hipoventilasi dan penurunan
permukaan alveolar paru.

Gangguan Setelah diberikan Mandiri : Mandiri :

keseimbangan tindakan 1. Catat status nutrisi paasien: 1. Berguna dalam mendefinisikan
nutrisi kurang keperawatan turgor kulit, timbang berat derajat masalah dan intervensi yang
dari kebutuhan diharapkan badan, integritas mukosa tepat.
tubuh kebutuhan nutrisi mulut, kemampuan menelan,
berhubungan adekuat, dengan adanya bising usus, riwayat
dengan kriteria hasil:  mual/rnuntah atau diare.
anoreksia.  Menunjukka 2. Kaji ulang  pola diet pasien 2. Membantu intervensi kebutuhan
n berat badan yang disukai/tidak disukai.  yang spesifik, meningkatkan intake
meningkat diet pasien.
mencapai
tujuan dengan 3. Monitor intake dan output 3. Mengukur keefektifan nutrisi dan
nilai secara periodik. cairan.
laboratoriurn 4. Catat adanya anoreksia, 4. Dapat menentukan jenis diet dan
normal dan mual, muntah, dan tetapkan mengidentifikasi pemecahan masalah
bebas tanda jika ada hubungannya untuk meningkatkan intake nutrisi.
malnutrisi. dengan medikasi. Awasi
 Melakukan frekuensi, volume,
perubahan pola konsistensi Buang Air Besar
hidup untuk (BAB). 5. Membantu menghemat energi
meningkatkan 5. Anjurkan bedrest. khusus saat demam terjadi
dan peningkatan metabolik.
mempertahank 6. Lakukan perawatan mulut 6. Mengurangi rasa tidak enak dari
an berat badan sebelum dan sesudah sputum atau obat-obat yang

33
 yang tepat. tindakan pernapasan. digunakan yang dapat merangsang
muntah.
7. Anjurkan makan sedikit dan 7. Memaksimalkan intake nutrisi dan
sering dengan makanan menurunkan iritasi gaster.
tinggi protein dan
karbohidrat.
Kolaborasi: Kolaborasi :
8. Rujuk ke ahli gizi untuk 8. Memberikan bantuan dalarn
menentukan komposisi diet. perencaaan diet dengan nutrisi
adekuat unruk kebutuhan metabolik
dan diet.
9. Awasi pemeriksaan 9. Nilai rendah menunjukkan
laboratorium. (BUN, protein malnutrisi dan perubahan program
serum, dan albumin). terapi.
IV.4 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Nama Klien : An. EP
Umur : 7 Tahun
Ruang : Anak

No. DX Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi TTD

1. Jum’at 1. Kaji  ulang fungsi S:
21-09-2012 pernapasan: bunyi napas, - Klien mengatakan
kecepatan, irama, sudah tidak merasa
kedalaman dan sesak
penggunaan otot aksesori. - Klien mengatakan
R/ Klien Kooperatif batuknya sedikit
2. Catat kemampuan untuk berkurang
mengeluarkan secret atau O:
batuk efektif, catat TTV :
karakter, jumlah sputum, - TD 110/70 mmHg
adanya hemoptisis.  - HR 85x/menit
R/ Klien Kooperatif

34
 3. Berikan pasien posisi - RR 25x/memit
semi atau Fowler, - Suhu 37,8 0C
Bantu/ajarkan batuk efektif
Keadaan umum :
dan latihan napas dalam.
- Sesak (-)
R/ Klien Kooperatif
4. Bersihkan sekret dari Batuk (+), sekret (+).
mulut dan trakea, suction A:
bila perlu. Masalah Belum
R/ Klien Kooperatif Teratasi
5. Pertahankan intake P:
cairan minimal 2500 Intervensi Dilanjutkan
ml/hari kecuali - Kolaborasi Obat:
kontraindikasi. agen mukolitik,
R/ Klien Kooperatif bronkodilator,
6. Lembabkan kortikosteroid sesuai
udara/oksigen inspirasi. indikasi.
R/ Klien Kooperatif
7. Berikan obat: agen
mukolitik, bronkodilator,
kortikosteroid sesuai
indikasi.
R/ Klien Kooperatif
2. Jum’at 1. Kaji dispnea, takipnea, S:
21-09-2012 bunyi pernapasan - Klien mengatakan
abnormal. Peningkatan sesak nafas berukrang
upaya respirasi, O:
keterbatasan ekspansi dada - Takipnea (-)
dan kelemahan. - RR : 25 x/menit
R/ Klien Kooperatif - Ronki (-)
2. Evaluasi perubahan- - Membran mukosa
tingkat kesadaran, catat dan kuku sianosis

35
 tanda-tanda sianosis dan A:
perubahan warna kulit, Masalah Teratasi
membran mukosa, dan Sebagian
warna kuku. P:
R/ Klien Kooperatif Intervensi Dilanjutkan
3.Demonstrasikan/anjurka
n untuk mengeluarkan
napas dengan bibir
disiutkan, terutama pada
pasien dengan fibrosis atau
kerusakan parenkim.
R/ Klien Kooperatif
4. Anjurkan untuk bedrest,
batasi dan bantu aktivitas
sesuai kebutuhan.
R/ Klien Kooperatif
5. Monitor GDA.
Berikan oksigen sesuai
indikasi.
R/ Klien Kooperatif
3. Jum’at 1. Catat status nutrisi S:
21-09-2012 paasien: turgor kulit, - Klien mengtakan
timbang berat badan, anaknya masih tidak
integritas mukosa mulut, mau makan
kemampuan menelan, O:
adanya bising usus, - Turgor kulit > 2
riwayat mual/rnuntah atau detik
diare. - BB menurun (29
R/ Klien Kooperatif kg)
2. Kaji ulang  pola diet - Mukosa bibir
pasien yang disukai/tidak kering

36
disukai.  - Bising usus 3
R/ Klien Kooperatif x/menit
3. Monitor intake dan - Anoreksia (+)
output secara periodik. A:
R/ Klien Kooperatif Masalah Belum
4. Catat adanya anoreksia, Teratasi
mual, muntah, dan P:
tetapkan jika ada Lanjutkan Intervensi
hubungannya dengan - Kolaborasi ahli gizi
medikasi. Awasi frekuensi, untuk menentukan
volume, konsistensi Buang komposisi diet.
Air Besar (BAB).
R/ Klien Kooperatif
5. Anjurkan bedrest.
R/ Klien Kooperatif
6. Lakukan perawatan
mulut sebelum dan
sesudah tindakan
pernapasan.
R/ Klien Kooperatif
7. Anjurkan makan sedikit
dan sering dengan
makanan tinggi protein dan
karbohidrat.
R/ Klien Kooperatif
8. Rujuk ke ahli gizi untuk
menentukan komposisi
diet.
R/ Klien Kooperatif
9. Awasi pemeriksaan
laboratorium. (BUN,

37
 protein serum, dan
albumin).
R/ Klien Kooperatif
1. Sabtu, 1. Kaji  ulang fungsi S:
22-09-2012 pernapasan: bunyi napas, - Klien mengatakan
kecepatan, irama, sudah tidak merasa
kedalaman dan sesak
penggunaan otot aksesori. - Klien mengatakan
R/ Klien Kooperatif batuknya berkurang
2. Catat kemampuan untuk O:
mengeluarkan secret atau TTV :
batuk efektif, catat - TD 110/70 mmHg
karakter, jumlah sputum, - HR 85x/menit
adanya hemoptisis.  - RR 20x/memit
R/ Klien Kooperatif - Suhu 36,8 0C
3. Berikan pasien posisi
Keadaan umum :
semi atau Fowler,
- Sesak (-)
Bantu/ajarkan batuk efektif
dan latihan napas dalam. Batuk (-), sekret (-).
R/ Klien Kooperatif A:
4. Bersihkan sekret dari Masalah Teratasi
mulut dan trakea, suction P:
bila perlu. Intervensi Dihentikan,
R/ Klien Kooperatif Pasien dipulangkan
5. Pertahankan intake
cairan minimal 2500
ml/hari kecuali
kontraindikasi.
R/ Klien Kooperatif
6. Lembabkan
udara/oksigen inspirasi.

38
 R/ Klien Kooperatif
7. Berikan obat: agen
mukolitik, bronkodilator,
kortikosteroid sesuai
indikasi.
R/ Klien Kooperatif
2. Sabtu, 1. Kaji dispnea, takipnea, S:
22-09-2012 bunyi pernapasan - Klien mengatakan
abnormal. Peningkatan sesak nafas berukrang
upaya respirasi, O:
keterbatasan ekspansi dada - Takipnea (-)
dan kelemahan. - RR : 25 x/menit
R/ Klien Kooperatif - Ronki (-)
2. Evaluasi perubahan- - Membran mukosa
tingkat kesadaran, catat dan kuku normal
tanda-tanda sianosis dan A:
perubahan warna kulit, Masalah Teratasi
membran mukosa, dan P:
warna kuku. Intervensi Dihentika,
R/ Klien Kooperatif Pasien dipulangkan
3.Demonstrasikan/anjurka
n untuk mengeluarkan
napas dengan bibir
disiutkan, terutama pada
pasien dengan fibrosis atau
kerusakan parenkim.
R/ Klien Kooperatif
4. Anjurkan untuk bedrest,
batasi dan bantu aktivitas
sesuai kebutuhan.
R/ Klien Kooperatif

39
 5. Monitor GDA.
Berikan oksigen sesuai
indikasi.
R/ Klien Kooperatif
3. Sabtu, 1. Catat status nutrisi S:
22-09-2012 paasien: turgor kulit, - Klien mengtakan
timbang berat badan, anaknya sudah mau
integritas mukosa mulut, makan dengan lahap
kemampuan menelan, O:
adanya bising usus, - Turgor kulit > 1
riwayat mual/rnuntah atau detik
diare. - Mukosa bibir
R/ Klien Kooperatif normal
2. Kaji ulang  pola diet - Bising usus 5
pasien yang disukai/tidak x/menit
disukai.  - BB : 30 kg
R/ Klien Kooperatif - Anoreksia (-)
3. Monitor intake dan A:
output secara periodik. Masalah Teratasi
R/ Klien Kooperatif P:
4. Catat adanya anoreksia, Intervensi Dihentikan,
mual, muntah, dan Pasien dipulangkan
tetapkan jika ada
hubungannya dengan
medikasi. Awasi frekuensi,
volume, konsistensi Buang
Air Besar (BAB).
R/ Klien Kooperatif
5. Anjurkan bedrest.
R/ Klien Kooperatif
6. Lakukan perawatan

40
mulut sebelum dan
sesudah tindakan
pernapasan.
R/ Klien Kooperatif
7. Anjurkan makan sedikit
dan sering dengan
makanan tinggi protein dan
karbohidrat.
R/ Klien Kooperatif
8. Rujuk ke ahli gizi untuk
menentukan komposisi
diet.
R/ Klien Kooperatif
9. Awasi pemeriksaan
laboratorium. (BUN,
protein serum, dan
albumin).
R/ Klien Kooperatif

41