Kep Dir Tata Naskah Dinas

PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT RSKD GIGI DAN MULUT
Jl. Lanto Dg Pasewang.90113 Kota Makassar Tlp. (0411) 8111042, Fax (0411) 8111042
website : rskdgm-sulsel.id, e-mail : rskdgmsulsel@gmail.com
KEPUTUSAN DIREKTUR UPT RSKD GIGI DAN MULUT

PROVINSI SULAWESI SELATAN
NOMOR
TENTANG
PEDOMAN PENYUSUNAN TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN UNIT

PELAKSANA TEKNIS RUMAH SAKIT KHUSUS DAERAH GIGI DAN
MULUT PROVINSI SULAWESI SELATAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
DIREKTUR UPT RSKD GIGI DAN MULUT,
Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan tertib, efisiensi, dan efektivitas

administrasi penyelenggaraan pelayanan pada UPT RSKD Gigi
dan Mulut diperlukan pedoman dalam penyusunan tata naskah
dinas;
b. bahwa berdasarkan Peraturan Gubernur Sulawesi Selatan
Nomor 76 Tahun 2018 tentang Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Pemerintah Provinsi Sulawesi Selatan, maka perlu
melakukan penyesuaian dalam penyelenggaraan tata naskah
dinas di lingkungan UPT RSKD Gigi dan Mulut sesuai dengan
ketentuan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan
Direktur UPT RSKD Gigi dan Mulut Provinsi Sulawesi Selatan
tentang Pedoman Penyusunan Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Unit Pelaksana Teknis Rumah Sakit Khusus
Daerah Gigi dan Mulut Provinsi Sulawesi Selatan;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan

Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5587) sebagaimana telah diubah terakhir dengan
Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2
Tahun 2022 tentang Cipta Kerja (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2022 Nomor 238, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 6841);
2. Peraturan Arsip Nasional Republik Indonesia Nomor 5 Tahun
2021 tentang Pedoman Umum Tata Naskah Dinas (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 758);
3. Peraturan Gubernur Sulawesi Selatan Nomor 4 Tahun 2021
tentang Pedoman Pengelolaan Badan Layanan Umum Daerah
(Berita Daerah Provinsi Sulawesi Selatan Tahun 2021 Nomor 4);
4. Peraturan Gubernur Sulawesi Selatan Nomor 30 Tahun 2023
tentang Organisasi dan Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis
Rumah Sakit Daerah Pada Dinas Kesehatan (Berita Daerah
Provinsi Sulawesi Selatan Tahun 2023 Nomor 31);
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Pedoman Penyusunan Tata Naskah Dinas di lingkungan Unit

Pelaksana Teknis Rumah Sakit Khusus Daerah Gigi dan Mulut
Provinsi Sulawesi Selatan sebagaimana tercantum dalam Lampiran
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan ini.
KEDUA : Surat masuk, surat keluar dan naskah dinas lainnya pada UPT
RSKD Gigi dan Mulut Provinsi Sulawesi Selatan dikoordinir,
diarsipkan dan didistribusikan pada Subbagian Sumber Daya
Manusia, Umum dan Keuangan UPT RSKD Gigi dan Mulut Provinsi
Sulawesi Selatan sesuai tugas dan kewenangannya.
KETIGA : Naskah Dinas selain sebagaimana dimaksud pada Diktum KESATU

dapat diajukan melalui Subbagian Sumber Daya Manusia, Umum
dan Keuangan UPT RSKD Gigi dan Mulut berdasarkan ketentuan
Peraturan Perundang-undangan.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan sampai dan
memiliki kekuatan mengikat sepanjang sesuai dengan ketentuan
Peraturan Perundang-Undangan. Apabila terdapat kekeliruan dalam
Keputusan ini akan diadakan perbaikan sesuai dengan ketentuan
Peraturan Perundang-Undangan.
Ditetapkan di : Makassar
Pada Tanggal : September 2023
DIREKTUR,
Drg. Wiwik Elnangti Wijaya, Sp.KGA

Pangkat: Penata Tk. I
NIP. 19810507 201001 2 002
LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR UPT RSKD GIGI DAN MULUT
PROVINSI SULAWESI SELATAN
NOMOR
TENTANG PEDOMAN PENYUSUNAN TATA NASKAH
DINAS DI LINGKUNGAN UNIT PELAKSANA TEKNIS
RUMAH SAKIT KHUSUS DAERAH GIGI
1. Kop Naskah Dinas UPT RSKD Gigi dan Mulut Provinsi Sulawesi Selatan.
Kop Naskah terdiri atas Lambang Daerah Provinsi Sulawei Selatan berwarna diletakkan
dibagian tengah atas secara simetris, dan bertuliskan “PEMERINTAH PROVINSI
SULAWESI SELATAN” pada baris pertama menggunakan huruf Arial ukuran 13, diikuti
“DINAS KESEHATAN” pada baris kedua menggunakan huruf arial ukuran 14 dan “UPT
RSKD GIGI DAN MULUT” (akronim sesuai dengan ketentuan Pasal 1 angka 14
Peraturan Gubernur Sulawesi Selatan Nomor 30 Tahun 2023 tentang Organisasi dan
Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis Rumah Sakit Daerah pada Dinas Kesehatan) pada
baris ketiga menggunakan huruf arial ukuran 15, serta alamat, kode pos, nomor
telepon, faksimile, website, dan e-mail menggunakan huruf arial ukuran 9, diletakkan
pada bagian tengah secara simetris.

DINAS KESEHATAN
2. Bentuk dan Susunan Naskah Dinas pada UPT RSKD Gigi dan Mulut.
a. Surat Biasa;
b. Surat Perintah;
c. Surat Tugas
d. Surat Perjalanan Dinas
e. Surat Kuasa;
f. Surat Undangan;
g. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas;
h. Telaahan Staf;
i. Nota Dinas;
j. Lembar Disposisi;
k. Laporan;
l. Berita Acara;
m. Surat Pengantar; dan
n. Standar Prosedur Operasional (SPO).
3. Jenis dan Format Naskah Dinas pada UPT RSKD Gigi dan Mulut.
a. Naskah Dinas Korespondensi Ekstern/Surat Biasa adalah alat penyampaian berita
secara tertulis yang berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau
usul dan saran serta sebagainya.

DINAS KESEHATAN
HH bbbbb TTTT
Nomor : Kepada
Sifat : Yth. Mmmmmmmmmmm
Lampiran :
Hal : Mmmmmmm Di
MMMMMM
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
DIREKTUR
NAMA JELAS
Pangkat :
NIP
Tembusan:
1. Mmmmmm
2. Mmmmmm
b. Surat Perintah adalah naskah dinas yang berisi perintah dari pihak atasan yang
ditujukan kepada pihak bawahannya mengenai perintah untuk melaksanakan tugas
khusus.

DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH
Nomor : …………………
Dasar 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
MEMERINTAHKAN
Kepada Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm

NIP : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Pangkat/Gol. Ruang : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Untuk : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmm.
Dikeluarkan di Makassar
Pada tanggal ………
DIREKTUR
NAMA JELAS
Pangkat :
NIP
Tembusan:
1. ………..
2. ……..
c. Surat Tugas adalah naskah dinas yang berisi penugasan dari pihak atasan kepada
bawahan untuk melaksanakan tugas atasan tersebut.

DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : …………………
Dasar : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
MENUGASKAN:
Kepada : Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Untuk : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmm.
DIREKTUR
NAMA JELAS
Pangkat :
NIP
Tembusan:
1. ………..
2. ……..
d. Surat Perjalanan Dinas adalah naskah dinas sebagai alat pemberitahuan yang
ditujukan kepada pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas serta
pemberian fasilitasi perjalanan dan pembiayaan.
(halaman pertama)

DINAS KESEHATAN
Nomor :
Lembar Ke :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat yang memberi perintah

Nama/NIP Pegwai yang
2. diperintah mengadakan
perjalanan dinas
Jabatan, Pangkat dan Golongan
3.
dari Pegawai yang diperintah
Perjalanan Dinas yang : dari :
diperintahkan ke :
4.
Transportasi yang
digunakan :
Perjalanan Dinas direncakanan : Selama ( ) hari
5. Dari tanggal :
s/d tanggal :
Maksud mengadakan :
6.
perjalanan
Perhitungan Biaya Perjalanan : Atas beban :
7.
Pasal Anggaran :
8. Keterangan : Lihat sebelah
DIREKTUR
NAMA JELAS
Pangkat :
NIP
(halaman terakhir)
I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN:

Tempat Berangkat Kembali
kedudukan
Pegawai yang
Tanggal Tandatangan Tanggal Tandatangan
diberi
perintah
II. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI:

Tempat Tiba Kembali
kedudukan
Pegawai yang
Tanggal Tandatangan Tanggal Tandatangan
diberi
perintah
e. Surat Kuasa dalan naskah dinas sebagai alat pemberitahuan dan tanda bukti yang
berisi pemberian mandat atas wewenang dari pejabat yang memberikan kuasa
kepada pejabat yang diberi kuasa untuk bertindak atas nama pejabat yang memberi
kuasa.

DINAS KESEHATAN
SURAT KUASA
Nomor : …………………
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmm
Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmm
Pangkat : Mmmmmmmmmmmmmmmmm
NIP : Mmmmmmmmmmmmmmmmm
MEMBERI KUASA:
Kepada Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Untuk : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
HH bbbb TTTT
Yang diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa

NAMA JABATAN, DIREKTUR UPT RSKD GIGI DAN
MULUT PROV. SULSEL
NAMA JELAS NAMA JELAS

Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
f. Surat Undangan adalah naskah dinas yang merupakan pemberitahuan yang
meminta kepada yang bersangkutan untuk datang pada waktu, tempat dan acara
yang ditentukan.

DINAS KESEHATAN
HH bbbbb TTTT
Nomor : Kepada
Sifat : Yth mmmmmmmmmmm
Lampiran : .
Hal : Undangan
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Hari : mmmmmm
Tanggal : mmmmmm
Waktu : mmmmmm
Tempat : mmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
DIREKTUR
NAMA JELAS
Pangkat :
NIP
Catatan:
1. Mmmmmm
2. Mmmmmm
g. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas adalah naskah dinas yang merupakan alat
pemberitahuan dan tanda bukti pejabat yang berwenang kepada Pajabat/Pegawai
lain yang menyatakan bahwa Pejabat/Pegawai tersebut telah menjalankan tugas

DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : …………………
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Yang diangkat berdasarkan Keputusan ……. Nomor …. Terhitung mulai

tanggal …… telah nyata menjalankan tugas sebagai …… di ………….
Demikian Surat Pernyataaan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan

sesungguhnya dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil
dan apabila di kemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar
yang berakibat kerugian Negara, maka saya bersedia menanggung
kerugian tersebut.
HH bbbb TTTT
DIREKTUR
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
h. Telaahan Staf adalah naskah dinas yang dibuat oleh staf atau bawahan yang
memuat analisis pertimbangan-pertimbangan, pendapat dan saran-saran tentang
sesuatu masalah.

DINAS KESEHATAN
TELAAHAN STAF
Kepada : Mmmmmmmmmmmmmm
Dari : Mmmmmmmmmmmmmm
Tanggal : Mmmmmmmmmmmmmm
Nomor : Mmmmmmmmmmmmmm
Lampiran : Mmmmmmmmmmmmmm
Hal : Mmmmmmmmmmmmmm
I. Pokok Permasalahan:
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
II. Pra Anggapan:
III. Fakta dan Data yang berpengaruh terhadap Persoalan:
IV. Pembahasan/Analisis:
V. Kesimpulan:
VI. Saran Tindakan:
NAMA JABATAN
NAMA JELAS
Pangkat :
NIP
i. Nota Dinas adalah alat komunikasi tertulis intern antar pejabat satuan-satuan
organisasi dalam UPT RSKD Gigi dan Mulut yang memuat/berisi pemberitahuan,
permintaan, penjelasan, mengenai hal-hal yang berhubungan dengan proses
penggarisan atau pematangan suatu kebijakan atau proses penyesuaian
persoalan/masalah.

DINAS KESEHATAN
NOTA DINAS
Kepada : Mmmmmmmmmmmmmm
Dari : Mmmmmmmmmmmmmm
Tanggal : Mmmmmmmmmmmmmm
Nomor : Mmmmmmmmmmmmmm
Sifat : Mmmmmmmmmmmmmm
Lampira : Mmmmmmmmmmmmmm
n : Mmmmmmmmmmmmmm
Hal
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
NAMA JABATAN
NAMA JELAS
Pangkat :
NIP
Tembuasan:
1. ………….
2. ………….
j. Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada bawahan
yang berisi informasi atau perintah menggunakan kertas berwarna hijau dan ukuran
½ (stengah) dari kertas folio.
k. Laporan adalah alat pemberitahuan atau pertanggung jawaban dari suatu
kegiatan/kejadian dari bawahan kepada atasan yang disusun secara lengkap,
sistematis dan kronologis.

DINAS KESEHATAN
LAPORAN
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
A. Pendahuluan:
1. Umum
2. Maksud dan Tujuan
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
3. Ruang Lingkup
4. Dasar
B. Kegiatan yang Dilaksanakan:
C. Hasil yang Dicapai:
D. Kesimpulan dan Saran:
E. Penutup:
F. Saran Tindakan:
HH bbbb TTTT
NAMA JABATAN
NAMA JELAS
Pangkat :
NIP
l. Berita Acara dalam naskah dinas yang berisi pernyataan yang bersifat pengesahan
atas suatu kejadian, peristiwa, perubahan status hal lain-lain bagi suatu
permasalahan baik berupa perencanaan, pelaksanaan maupun pengendalian
kebijakan pimpinan.

DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA
Nomor : …………………
Pada hari ini ……… tanggal ……. Bulan..... tahun ........... kami masing-
masing:
1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmm yang selanjutnya disebut PIHAK
KESATU (memuat nama, NIP, Pangkat/Gol, Jabatan dan alamat)
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm yang selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap …… untuk digunakan

sebagaimana mestinya.
Makassar, HH bbbb TTTT
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
NAMA JELAS
NAMA JELAS Pangkat
Pangkat NIP.
NIP.
Dilakukan di hadapan,
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
m. Surat Pengantar adalah daftar yang digunakan sebagai pengantar untuk mengantar
sesuatu naskah dinas atau barang dan sebagainya yang pada umumnya tidak
memerlukan penjelasan.

DINAS KESEHATAN
HH bbbbb TTTT
Nomor : Kepada
Sifat : Yth. mmmmmmmmmmm
Lampiran
Hal
SURAT PENGANTAR
Nomor : ……………………..
No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
Diterima Tanggal, Makassar,
Yang Menerima, DIREKTUR
NAMA JELAS
Pangkat :
NIP
No. HP/WA :
n.
o. Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas lingkup UPT RSKD
Gigi dan Mulut.
(NAMA KEGIATAN SPO)
No. Revisi Halaman

No. Dokumen
(sesuai jumlah revisi, jika 1/(sesuai jumlah
UPT RSKD GIGI DAN MULUT .... /...../.....
PROVINSI SULAWESI
ada) halaman)
SELATAN
Ditetapkan Oleh
Tanggal DIREKTUR
Terbit:
(sesuai
STANDAR PROSEDUR
tanggal
OPERASIONAL (SPO)
Nomor
Dokumen NAMA JELAS
diterbitkan) Pangkat
NIP.
PENGERTIAN : (menjelaskan SPO yang akan diterapkan)
TUJUAN : (menjelaskan tujuan dari SPO dibuat dan kebutuhan

organisasi, ringkasan
DASAR HUKUM : (berupa peraturan perundang-undangan yang mendasari

prosedur yang di SPO kan beserta aturan pelaksanaannya)
PROSEDUR : (Langkah-langkah kegiatan secara berurutan dan sistematis

dari prosedur yang distandarkan, Uraian Kegiatan langkah-
langkah (prosedur) dan Mutu baku yang berisi kelengkapan,
waktu, output dan keterangan)
UNIT TERKAIT : Unit yang terkait dalam Langkah-langkah kegiatan sesuai

prosedur
Ditetapkan di : Makassar
Pada Tanggal : September 2023
DIREKTUR,
Drg. Wiwik Elnangti Wijaya, Sp.KGA

Pangkat: Penata Tk. I
NIP. 19810507 201001 2 002

Kep Dir Tata Naskah Dinas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kep Dir Tata Naskah Dinas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN

KEPUTUSAN DIREKTUR UPT RSKD GIGI DAN MULUT

PEDOMAN PENYUSUNAN TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN UNIT

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR UPT RSKD GIGI DAN MULUT,

Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan tertib, efisiensi, dan efektivitas

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan

KESATU : Pedoman Penyusunan Tata Naskah Dinas di lingkungan Unit

KETIGA : Naskah Dinas selain sebagaimana dimaksud pada Diktum KESATU

Drg. Wiwik Elnangti Wijaya, Sp.KGA

PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN

PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN

PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN

Kepada Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm

PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN

Kepada : Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm

PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah

I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN:

II. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI:

PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Kepada Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Yang diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa

NAMA JELAS NAMA JELAS

PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN

PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

Yang diangkat berdasarkan Keputusan ……. Nomor …. Terhitung mulai

Demikian Surat Pernyataaan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan

PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN

PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN

PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN

PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap …… untuk digunakan

Makassar, HH bbbb TTTT

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN

No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

Diterima Tanggal, Makassar,

Yang Menerima, DIREKTUR

(NAMA KEGIATAN SPO)

No. Revisi Halaman

TUJUAN : (menjelaskan tujuan dari SPO dibuat dan kebutuhan

DASAR HUKUM : (berupa peraturan perundang-undangan yang mendasari

PROSEDUR : (Langkah-langkah kegiatan secara berurutan dan sistematis

UNIT TERKAIT : Unit yang terkait dalam Langkah-langkah kegiatan sesuai

Drg. Wiwik Elnangti Wijaya, Sp.KGA

Anda mungkin juga menyukai