List Dokumen Pelengkap Untuk Faskes
List Dokumen Pelengkap Untuk Faskes
B. DOKUMEN PERSYARATAN TAMBAHAN BAGI RUMAH SAKIT YANG MENYELENGGARAKAN PELAYANAN HEMODIALISA
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI MUTLAK
1). Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Hemodialisa *
*izin penyelenggaraan unit pelayanan dialisis melekat dan menjadi bagian dari izin penyelenggaraan RS, Izin penyelenggaraan unit pelayanan dialisis di RS yang merupakan
pengembangan pelayanan setelah beroperasinya RS harus terlebih dahulu mendapat izin Dinkes Kab/Kota
2). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik (dokter, perawat, dan tenaga elektromedik)
3). Sertifikat Pelatihan HD untuk Dokter Spesialis Penyakit Dalam , Dokter Umum dan Perawat HD)
C. DOKUMEN PERSYARATAN TAMBAHAN UNTUK RUMAH SAKIT YANG MENYELENGGARAKAN PELAYANAN LABORATORIUM KATETERISASI /CATHLAB
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI MUTLAK
1). Surat Izin Penyelenggaraan Pelayanan Cathlab dari dinas kesehatan *
2). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik (dokter, perawat, radiografer dan Fisikawan Medis)
3). Sertifikat Kompetensi (Intervensi Kardiologi) DPJP yang melakukan Cathlab, dan Eviden Pelatihan sedasi ringan, pelatihan proteksi radiasi dan pelatihan resusitasi jantung paru
dasar dan lanjut (Basic Life Support dan Advance Cardiac Life Support) dengan SIP yang masih berlakuresusitasi jantung
4). Melampirkan izin pemanfaatan tenaga nuklir dari BAPETEN
5). Melampirkan Eviden sertifikat pelatihan untuk Dokter spesialis anestesi yang telah mendapat pelatihan proteksi radiasi dan pelatihan resusitasi jantung paru dasar dan lanjut
(Basic Life Support dan Advance Cardiac Life Support) dengan SIP yang masih berlaku
6). Melampirkan Eviden sertifikat pelatihan bagi perawat dan perawat anestesi serta radiografer yang telah mendapatkan pendidikan kardiologi dasar, pelatihan kateterisasi jantung,
dan pelatihan resusitasi jantung paru dasar dan/atau lanjut(Basic Life suport dan Advance Cardiac Life Support) dengan SIK yang masih berlaku.
7). Melampirkan tenaga Fisikawan Medis yang telah mempunyai surat izin praktik di rumah sakit.
8). Melampirkan SK dokter penanggung jawab, perawat dan tenaga medis yang bertugas di ruangan CVCU dan ICU.
D. DOKUMEN PERSYARATAN TAMBAHAN UNTUK RUMAH SAKIT YANG MENYELENGGARAKAN PELAYANAN KEMOTERAPI
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI MUTLAK
1). Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Onkologi dan tenaga kesehatan yang berpraktik
2). Memiliki Tim Onkologi (Cancer/Tumor Board) yang terdiri Dokter Ahli Onkologi, perawat onkologi dan apoteker yang dididik khusus untuk pemberian Kemoterapi; dengan
dibuktikan SK dari Direktur RS dan Melampirkan Sertifikat Pelatihannya.
3). Memiliki SK Ruangan Tindakan Kemoterapi
Note :
Semua Berkas Pendukung disiapkan dalam bentuk Soft Copy (PDF) dengan ketentuan sebagai berikut :
1 Setiap File diberikan nama secara berurutan sesuai dengan list di atas (dipisahkan per Folder : Misal FOLDER Persyaratan Mutlak; FOLDER Persyaratan Teknis dll).
2 Untuk mempermudah penelusuran, mohon untuk lampiran SIP dokter dan SIK Tenaga Kesehatan di urutkan sesuai List yang sudah dibuat oleh RS.
3 Untuk Foto (jpeg/jpg) dan Video pastikan sudah diberikan nama, untuk mempermudah penyesuaian dengan berkas pendukung dan dapat dikirimkan dengan Flashdisk.
Nama FKRTL :
Data Fasilitas K
No. Kriteria Nomor
1 Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Rumah Sakit/ Klinik Utama ….................
2 Surat Penetapan Kelas Rumah Sakit ….................
3 Sertifikat Akreditasi ….................
4 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan atas nama Faskes ….................
5 Surat Izin Ambulans dari BPTSP (jika ada) ….................
6 SK Tim unit intensif ….................
7 SK tim kendali mutu dan kendali biaya ….................
8 SK tim pencegahan kecurangan ….................
9 SK Tim Farmasi dan Terapi ….................
10 SK tim program rujuk balik ….................
11 Account E-purchasing
Data Pelayanan H
No. Kriteria Nomor
1 Surat Izin Penyelenggaraan Unit Pelayanan Dialisis (bagi Rumah
Sakit) ….................
2 Rekomendasi Pernefri ….................
3 Rekomendasi Dinas Kesehatan Provinsi untuk Penyelenggaraan
pelayanan Dialisis ….................
4 SIP Supervisor HD (Sp.PD-KGH) ….................
5 Surat Penunjukan dari FKRTL/ Kesediaan/ MOU sebagai supervisor ….................
6 SIP Penanggung Jawab HD (Sp.PD-KGH atau Sp.PD
terlatih/tersertifikasi) ….................
7 Sertifikat HD untuk penanggung jawab Sp.PD ….................
8 SIP Perawat bersertifikat HD ….................
9 Sertifikat HD untuk perawat ….................
10 SIP tenaga elektromedis ….................
11 Sertifikat pelatihan dialisis untuk tenaga elektromedis ….................
12 Jumlah Alat Hemodialisa Infeksius
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
Keterangan Lain
Kelas : …………………………………
Status Akreditasi : ………………………………….
Nama pada NPWP : …..............................
Nomor polisi mobil ambulans : …................... (jika lebih dari 1, sebutkan)
Lampirkan SK
Lampirkan SK
Lampirkan SK
Lampirkan SK
Lampirkan SK
Nama pada account a-purchasing : ….....................
Keterangan Lain
Manual/ Otomatis
Lampirkan
Lampirkan
Lampirkan
Lampirkan
h bekerja sama)
Keterangan Lain
bekerja sama)
Keterangan Lain
No. Jenis Spesialis Jenis Subspesialis Nama Nomor SIP Tanggal SIP Mulai Berlaku Tanggal SIP Berakhir Status Kepegawaian (Purna No. SK/ PKS Tenaga Keterangan
(Min 01/01/2016) (Min 01/10/2021) Waktu/ Paruh Waktu) Purna/ Paruh Waktu
Patologi Anatomi
Mikrobiologi Klinik
Parasitologi Klinik
Farmakologi Klinik
Jakarta, 2021
Mengetahui Menyetujui
Kepala SDM Direktur/ Kepala/ Pimpinan
RS/ Klinik Utama ….................. RS/ Klinik Utama …..................
( ….................................) ( ….................................)
DAFTAR TENAGA KESEHATAN RUMAH SAKIT ……………….
UPDATE PER TANGGAL ………………….2022
No. Jenis Tenaga Medis Nama Nomor SIP Tanggal SIP Mulai Berlaku Tanggal SIP Berakhir Status Kepegawaian (Purna No. SK/ PKS Tenaga Keterangan
(Min 01/01/2016) (Min 01/10/2021) Waktu/ Paruh Waktu) Purna/ Paruh Waktu
Tenaga Kefarmasian
1 Apoteker
2 Sarjana Farmasi
3 Ahli Madya Farmasi
4 Analis Farmasi
Tenaga Keperawatan
1 Perawat
Tenaga Kebidanan
1 Bidan
Tenaga Keterapian Fisik
1 Fisioterapis
2 Terapis wicara
3 Okupasi terapis
Tenaga Teknik Biomedika
1 Radiografer
2 Elektromedis
3 Fisikawan medik
4 Ortotis prostetis
5 Radioterapis
6 Ahli teknologi laboratorium medik (analis/biologi)
Tenaga keteknisian medik
1 Perekam medis dan informasi Kesehatan
2 Penata anestesi
Tenaga Kesehatan Lain
1 Tenaga gizi
2 Tenaga psikologi klinis
3 Tenaga kesehatan lingkungan
Jakarta, 2021
Mengetahui Menyetujui
Kepala SDM Direktur/ Kepala/ Pimpinan
RS/ Klinik Utama ….................. RS/ Klinik Utama …..................
( ….................................) ( ….................................)
NO NAMA TENAGA KESEHATAN
Contoh Pengisian
1 Budi PERAWAT
2 PERAWAT
3 PERAWAT
4 PERAWAT
5 PERAWAT
6 PERAWAT
7 PERAWAT
8 PERAWAT
9 PERAWAT
dst
DAFTAR PERAWAT RUANG PERAWATAN INTENSIF R
UPDATE PER TANGGAL ………………
TANGGAL SIP/SIK/SIPP
NO. SIP/SIK/SIPP
DITETAPKAN
MASA BERAKHIR
NO. SERTIFIKAT PELATIHAN PERIODE PELATIHAN
SIP/SIK/SIPP
RS CIPTO MANGUNKUSUMO
(…………………………………….)
Kelengkapan Sarana Prasana
Data Rekapitulasi
DATA REKAPITULASI JUMLAH TEMPAT TID
UPDATE TANGGAL …………
Tempat Tid
Setara Kelas
No Nama Ruangan No Kamar
(Di atas kelas I,I,II,II)
1 Ruang ……………….
2 Ruang ……………….
3 Ruang ……………….
dst
Jakarta, 2021
Menyetujui
Direktur/ Kepala/ Pimpinan
RS/ Klinik Utama …..................
( ….................................)
LASI JUMLAH TEMPAT TIDUR RUMAH SAKIT .......
UPDATE TANGGAL …………………..
1 Pasien Umum 3 x 6 m2
2021
…..................
Luas Area Masing- Tarif Kamar Rawat
Keterangan
masing TT (m2) (Rp)
24 m2 Rp 500,000
NO Merk Ventilator
Contoh Pengisian
1 Xxxxx
dst
LIST JUMLAH VENTILATOR RUMAH SAKIT ……
UPDATE PER TANGGAL ………………….2
1.01.005.X.0001
LAH VENTILATOR RUMAH SAKIT ………………….
DATE PER TANGGAL ………………….2022
001/Sert-Kal/X/2019 10/30/2020
Penempatan Ventilator Keterangan
NICU
PICU Bed 1
Rekap Perjanjian Kerjasama dengan Jejaring
No Nama Faskes Jejaring Nomor PKS
1
2
dst
ekap Perjanjian Kerjasama dengan Jejaring
Tanggal Masa Berlaku Jenis Pelayanan
No Jenis Pelayanan Jumlah Alat (Unit)
1 Radiologi
2 CT Scan
3 MRI
4 ESWL
5 USG 2D/ 3D/ 4D
6 Hemodialisis
7 Kemoterapi (Jika sudah bekerjasama sebelumnya)
8 Radioterapi (Jika sudah bekerjasama sebelumnya)
9 Kateterisasi (Jika sudah bekerjasama sebelumnya)
10 Angiografi (Jika sudah bekerjasama sebelumnya)
dst
Fasilitas Pelayanan
Nomor Kalibrasi/ BAPETEN
Tanggal
(Validasi)
Keterangan
Masa Berlaku
(Berfungsi dengan baik/ rusak)
Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan
Jumlah Poli yang tersedia untuk
No Poli Pelayanan Spesialistik
pelayanan Peserta JKN-KIS
1 Poli ……………………………………. …………………………………….
2 ……………………………………. …………………………………….
dst
t Lanjutan
Keterangan
…………………………………….
…………………………………….
Pelayanan Darah
No Unit Penyelenggara Pelayanan Darah Keterangan
No. PKS dengan PMI
1
(jika kerjasama)
No PP Nomor 47 Tahun 2021