PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT INAP

No.DOKUMEN: NO. REVISI : HALAMAN:

RSKD PROVINSI GIGI DAN 023/07/22 A 1/2
MULUT PROVINSI
SULAWESI SELATAN

PENGERTIAN : Pengkajian awal adalah suatu tindakan awal mengumpulkan

dan mengidentifikasi informasi data pribadi, status medis,
status emosional, keadaan sosial, budaya, keluarga dan status
ekonomi pasien untuk dilakukan pencatatan pada rekam medis
pasien.

TUJUAN : 1. Menjadi patokan/dasar bagi petugas dalam melakukan

pengkajian kepada pasien.
2. Untuk menilai secara komprehensif keadaan pasien saat
masuk RS sehingga dapat ditentukan tindakan lanjut pada
pasien tersebut.

KEBIJAKAN : SK Direktur Utama NOMOR :

021/SK/DIR/RSIA-PF/VIII/2022 Tentang Panduan Asesmen
Awal Pasien

PROSEDUR : 1. Setiap pasien baru masuk yang di rawat inapkan baik dari
poliklinik maupun IGD akan dilakukan pengkajian awal
oleh petugas RS
2. Pengkajian awal rawat inap terdiri atas
a. Pengkajian keperawatan
b. Pengkajian dokter
3. Pengkajian keperawatan dan pengkajian dokter dapat
dilakukan secara bersamaan atau terpisah-pisah.
a. Pengkajian awal keperawatan dilaksanakan oleh perawat
yang telah ditunjuk oleh RS.
b. Pengkajian awal dokter dilaksanakan oleh dokter yang
telah ditunjuk oleh RS.
c. Pengkajian awal pasien rawat inap yang di status
opnamekan dari IGD akan dikaji oleh perawat dan
dokter jaga IGD di ruang IGD.
d. Pengkajian awal pasien rawat inap yang di status
opnamekan dari Poliklinik akan dikaji oleh perawat dan
dokter diruang perawatan.
e. Setiap pasien yang dilakukan pengkajian awal harus
sesuai dengan jenis pelayanan yang akan diterima pasien
dan jenis penyakit yang diderita.
 f. Informasi pengkajian awal pasien tidak hanya diperoleh
dari pasien itu sendiri tetapi juga dari keluarga yang
mengetahui
g. Keadaan pasien terutama pada pasien – pasien dengan
kesadaran menurun dan gangguan jiwa
h. Pengkajian awal keperawatan berisi :
1. Pengkajian keluhan utama
2. Riwayat penyakit sekarang dan terdahulu
3. Pengkajian alergi
4. Pemeriksaan fisis
5. Keadaan psikologis sosial dan ekonomi
6. Skrining gizi
7. Penilaian nyeri
8. Penilaian resiko jatuh
9. Penilaian status fungsional
10. Penilaian kebutuhan edukasi
11. Rencana pemulangan (Discharge Planning)
4. Dari pengkajian awal keperawatan akan menghasilkan
diagnosa keperawatan dan rencana asuhan keperawatan.
5. Perawat yang telah melakukan pengkajian awal menulis
nama perawat yang mengkaji, tanggal dilakukan pengkajian
serta tanda tangan perawat yang melakukan pengkajian di
formulir pengkajian awal rawat inap.
6. Pengkajian awal rawat inap oleh dokter dan perawat
dilakukan dalam waktu kurang dari 24 jam sejak pasien di
status opnamekan atau segera sesuai kondisi pasien.
a. Apabila pasien di status opnamekan < 6 jam telah pindah
ke ruang perawatan, maka format pengkajian rawat inap
diisi oleh petugas rawat inap.
b. Apabila pasien setelah di status opnamekan > 6 jam baru
pindah ke ruang perawatan, maka format pengkajian rawat
inap di isi oleh petugas IGD.
7. Pengkajian awal dokter berisi :
a. Pengkajian keluhan utama, riwayat penyakit sekarang
dan terdahulu
b. Pemeriksaan fisis.
8. Dari hasil pengkajian awal dokter akan menghasilkan
diagnosa awal dan rencana terapi atau rencana kerja sesuai
clinical pathway dari diagnosa penyakit pasien.
a. Dokter dapat melakukan pemeriksaan penunjang medis
dalam memperjelas diagnosa seperti:
1. Pemeriksaan laboratorium
2. Pemeriksaan radiologi
b. Pengkajian awal pasien rawat inap dilakukan dalam 24
jam pertama sejak pasien di status opnamekan..
c. Setiap pasien dilakukan pengkajian awal mengenai
status psikologis / emosional pasien dengan pendekatan
pribadi kepada pasien dan keluarga pasien.
d. Setiap pasien dilakukan pengkajian mengenai status
sosial, budaya, keluarga dan keadaan ekonomi pasien.
 e. Pasien yang di status opnamekan melalui IGD dan telah
dilakukan pengkajian awal dapat segera dipindahkan ke
ruang perawatan
f. Semua informasi yang diperoleh di catat didalam rekam
medis pasien pada pengkajian awal rawat inap sesuai
SMF Bagian masing masing, sesuai dokter yang pertama
kali merawat, atau bagian DPJP utama.
9 Setiap pasien yang datang berobat akan dilakukan pengkajian
oleh dokter, perawat dan petugas kesehatan lainnya yang telah
ditunjuk oleh Rumah Sakit di IGD, ruang rawat jalan, ruang
rawat inap, sesuai kompetensi di ruangan masing-masing.
10 Untuk pemeriksaan fisis pengkajiannya sesuai bagian yang
menangani pasien, jenis-jenis pemeriksaan atau hal-hal yang
harus di kaji terurai dalam format masing - masing bagian
pada pengkajian awal rawat inap.
11 Pengkajian awal pasien memberikan informasi untuk
memahami pelayanan apa yang dicari pasien, memilih jenis
pelayanan yang terbaik bagi pasien, menetapkan diagnosis
awal, memahami respon pasien terhadap pengobatan
sebelumnya, untuk menetapkan kebutuhan keperawatan dan
medis pasien yang semuanya dicatat dalam status rekam
medis.
12 Pengkajian pasien terdokumentasikan dalam rekam medis
pasien yang disusun secara teratur dan mudah diakses oleh
mereka yang melakukan pelayanan kepada pasien.
13 Setiap pasien dan keluarga berkewajiban memberikan semua
informasi tentang keadaan penyakit pasien saat ini dan riwayat
penyakit terdahulu.
14 Pengkajian medik dan keperawatan untuk pasien gawat darurat
didasarkan pada kebutuhan dan kondisinya dilakukan pada
format khusus gawat darurat oleh petugas yang kompeten.
15 Setiap pasien yang telah menjalani skrining di triase akan
dialihkan ke salah satu unit IGD berikutnya (ruangan
resusitasi, non bedah, bedah)
16 Pada pelayanan IGD, petugas tidak diperkenankan meminta
pembayaran “uang muka” sampai kondisi pasien stabil
17 Pengkajian pasien dilakukan dalam kerangka waktu yang
sesuai dengan kondisi pasien saat dikaji.
18 Pengkajian awal pasien untuk pasien masuk IGD oleh dokter
dan perawat kurang dari 30 menit setelah teregistrasi,atau
segera sesuai kondisi pasien, didokumentasikan pada format
pengkajian medis dan perawat IGD, yaitu format pengkajian
gawat darurat.
19 Pengkajian awal pasien rawat inap di lakukan dokter dan
perawat harus selesai kurang dari 24 jam setelah di status
 opnamekan, atau segera sesuai kondisi pasien,
didokumentasikan pada format pengkajian awal rawat inap.
20 Pengkajian pasien dilakukan pada semua temuan diluar rumah
sakit, dikaji ulang dan diverifikasi pada saat pasien masuk
rawat inap untuk memperbaharui atau mengulang bagian
bagian dari asesmen medis yang sudah lebih dari 30 hari.
21 pengkajian awal rawat inap, dikaji kembali untuk pasien yang
dirawat Inap lebih dari 30 hari dan ditulis pada format
pengkajian awal rawat inap. Untuk pasien rawat jalan
pengkajian awal secara keseluruhan termasuk pemeriksaan
penunjang dilakukan kembali setiap 1 tahun.
22 Pengkajian awal rawat inap lebih dari 30 hari, catatan medis
termasuk pemeriksaan fisik pasien harus diulangi.
23 Garis koordinasi untuk pengkajian awal rawat inap bagi pasien
yang dirawat lebih dari 30 hari adalah Kepala Pelayanan
Perawatan.
24 Setiap pasien yang dirawat inap mendapatkan pengkajian
rencana kepulangan (discharge planning) pada saat pengkajian
awal terutama jika pasien memerlukan perlakuan khusus harus
dilengkapi oleh petugas dalam hal ini dokter dan perawat yang
bertanggung jawab dimana pasien dirawat inap pertama kali,
harus terisi dalam 24 jam setelah pasien dinyatakan dirawat
atau segera sesuai kondisi pasien dicatat pada pengkajian
discharge planning format awal rawat inap.
25 Pengkajian awal gizi dilakukan oleh perawat dan dokter dan
tenaga kesehatan lain yang memiliki syarat kompetensi.dicatat
pada format pengkajian awal rawat inap dan awal rawat jalan.
26 Pasien dengan resiko masalah nutrisi sesuai kriteria akan
dilakukan skrining lebih lanjut oleh ahli gizi klinik atau staf
yang kompetensi untuk mengidentifikasi pasien yang
memerlukan pengkajian nutrisional lebih lanjut. Dicatat pada
format pengkajian gizi lanjutan.
27 Apabila teridentifikasi rasa nyeri saat pengkajian awal, pasien
dirujuk atau dilakukan pengkajian yang mendalam sesuai
dengan umur pasien dan tiingkat kesadarn pasien. Pengukuran
skor nyeri, intensitas dan kualitas nyeri seperti pencetus,
gambaran nyeri, kekerapan / frekuensi, lokasi dan lamanya
dikaji pada format pengkajian awal rawat inap dan awal rawat
jalan.
28 Pengkajian dilakukan pada tipe pasien atau populasi pasien
tertentu yang memerlukan perlakuan khusus. Kriteria populasi
pasien berkebutuhan khusus yaitu :
a. Neonatus
b. Anak
 c. Remaja
d. Obsterti / maternitas
e. Geriatri
f. Sakit terminal / menghadapi kematian
g. Pasien dengan nyeri kronik atau nyeri intense
h.Pasien dengan gangguan emosional atau gangguan
kejiwaan
i. pasien dengan ketergantungan obat atau dengan alkohol
j. pasien korban kekerasan dan kesewenangan
k.pasien dengan penyakit menular atau infeksius
l. pasien yang menerima kemoterapi atau terapi radiasi
m.pasien dengan sistem imunologi terganggu
30.Untuk kelompok khusus, pengkajian awalnya seperti
pengkajian awal pasien pada umumnya, tapi mendapatkan
modifikasi pengkajian sesuai kebutuhan pasien.
31.Kriteria pasien anak adalah pasien dengan umur 1 bulan –
15 tahun. Termasuk remaja kategori umur 15-18 tahun yang
dikaji khusus adalah riwayat pedigree, riwayat kelahiran,
tumbuh kembang, pemeriksaan terisi khusus anak, status
imunisasi, dll sesuai kondisi anak. khusus umur <1 bulan
memiliki pengkajian khusus neonatus. Pengkajian dilakukan
pada format pengkajian khusus untuk anak, dan format
pengkajian khusus untuk neonatus.
32.Kriteria pasien remaja adalah pasien dengan umur 15 -18
tahun, yang dikaji khusus seperti pengkajian anak secara
umum, termasuk riwayat sosial remaja, lingkungan dan
status komunikasi. Pengkajian dicatat pada format
pengkajian anak dengan tambahan pengkajian remaja

33.Kriteria pasien orang tua yang lemah atau geriatri adalah

pasien dengan karakteristik (1) umur lebih atau sama dengan
60 tahun, (2) terdapat multipatologi, (3) penurunan fungsi
status fungsional, (4) terdapat penyimpangan dan gejala
penyakit, (6) nutrisi tidak terjamin, (7) penurunan fungsi
kognitif,pengkajiannya dicatat pada format khusus pasien
geriatri.
34.Kriteria pasien dengan sakit terminal adalah pasien dengan
kondisi penyakit terminal yang kemungkinan untuk
sembuhnya sangat kecil. Pengkajiannya mencakup
perawatan terintegrasi mencakup isu psikologis, prognosis,
diagnosis, dukungan spiritual, identifikasi tradisi keagamaan,
assessment sistematis dan education symptom assessment
scale (ESAS), komunikasi dengan keluarga, dll .
Pengkajiannya dirangkaikan dengan pengkajian pasien end
of life, yang dicatat pada format khusus pasien terminal dan
pasien end of life.
35.Kriteria pasien dengan nyeri hebat dan kronis, dikaji dengan
pengkajian nyeri mencakup pengkajian awal dan pengkajian
ulang yang formatnya disesuaikan dengan kondisi pasien,
VAS untuk pasien dewasa dan anak lebih dari 7 tahun,
 FLACC untuk pasien anak 2 bulan-7 tahun, NIPS untuk
pasien neonates (0-2 bulan) dan BPS untuk pasien kesadaran
menurun, dengan penggunaan ventilator dan tanpa
penggunaan ventilator.Pengkajian awal nyeri dicatat pada
pengkajian awal rawat inap dan rawat jalan.
36. Kriteria pasien wanita bersalin dan wanita yang mengalami
terminasi kehamilan adalah wanita yang mengalami proses
melahirkan yang prosesnya dikaji dengan format khusus dari
bagian obstetric dan ginekologi termasuk riwayat persalinan,
kala pembukaan sampai kala IV, proses persalinan normal
atau Caesar, kondisi ibu dan janin saat proses persalinan,
kriteria determinasi kehamilan yang dikaji pada format
pengkajian khusus.
37. Kriteria pasien yang mengalami kekerasan adalah pasien
yang datang ke rumah sakit dengan anamnesa mendapatkan
kekerasan dan pada pemeriksaan fisik, pada tubuhnya terlihat
tanda yang di curigai akibat tindakan kekerasan yang
diperiksa secara spesifik oleh staf yang kompeten yang
pengkajiannya dicatat pada format pengkajian khusus pasien
yang mengalami kekerasan sesuai bagian forensik dan
medikolegal.
38. Kriteria pasien yang mengalami gangguan emosional dan
gangguan kejiwaan adalah pasien yang datang ke rumah
sakit dengan adanya penyimpangan perilaku dan jiwa sesuai
dengan kriteria bagian psikiatri yang dikaji pada format
khusus pasien pskiatri.
39..Kriteria pasien yang mengalami ketergantungan obat adalah
pasien dengan masalah ketergantungan obat-obatan terlarang
dan atau alkohol atau mengalami penyalahgunaan obat dikaji
pada format khusus.
40. Kriteria pasien yang mengalami penyakit menular seperti
tuberkulosis, flu burung, flu babi, pengkajiannya dilakukan
pada format khusus untuk pasien yang penyakit infeksi.
41. Kriteria pasien yang mengalami kemoterapi dan terapi
radiasi adalah pasien dengan kondisi mengalami kemoterapi
dan terapi radiasi, pengkajiannya dilakukan pada format
khusus pasien kemoterapi dan pasien radioterapi, termasuk
mencatat riwayat penyakit, riwayat pengobatan kemoterapi
dan radio terapi yang sudah didapatkan termasuk rencana
kemo atau radio terapi yang diberikan pada kondisi sekarang.
42. Pasien dan atau keluarga berhak mendapatkan informasi
mengenai keadaan pasien, rencana pengobatan yang akan
diberikan.
43. Pengkajian juga dilakukan untuk pasien yang rencana
pemulangannya kritis yang dikaji sejak pasien pertama kali
masuk, diisi pada format discharge planning.
44. Pengkajian awal dapat mengidentifikasi kebutuhan khusus
akan asesmen khusus seperti untuk gigi, pendengaran, mata
dan seterusnya. Rumah sakit merujuk pasien untuk
pengkajian
 khusus tersebut apabila diperlukan oleh pasien.pengkajiaan
dilakukan pada format khusus sesuai bagian yang
bersangkutan.
45.Setiap pasien yang dirawat inap mendapatkan pengkajian
rencana kepulangan (discharge planning) pada saat
pengkajian awal. Pengkajian mencakup inisial asesmen
pasien harus dilengkapi oleh petugas dalam hal ini dokter
dan perawat yang bertanggung jawab dimana pasien dirawat
pertama kali, harus terisi dalam 24 jam setelah pasien
dinyatakan dirawat atau segera sesuai kondisi pasien.

UNIT KERJA TERKAIT : 1. Semua Unit di lingkup RS.

1. Instalasi Rekam Medis
2. Petugas kesehatan dilingkup RS