KOMITE MEDIK

UPT RSKD GIGI DAN MULUT

Jl. Lanto Dg Pasewang.90113 Kota Makassar Tlp. (0411) 8111042, Fax (0411) 8111042
website : rskdgm-sulsel.id, e-mail : rskdgmsulsel@gmail.com

BERITA ACARA KREDENSIAL

Nomor : 440.7/003/KM/X/2023

Pada hari ini, tanggal Bulan tahun , bertempat di Rumah

Sakit Khusus Daerah Gigi dan Mulut provinsi Sulawesi Selatan, telah dilakukan kredensial
oleh Sub Komite Kredensial RSKD Gidi dan Mulut, yang dihadiri oleh anggota sub komite
kredensial, Staf Medis Fungsional (SMF) terkait, atas calon tenaga kerja medis:

Nama :
Tempat/ tgl Lahir :
Pendidikan :

Dengan Kesimpulan Sebagai Berikut :

Telah mengikuti proses kredensial untuk dokter …………….. …………… di RSKD Gigi dan
Mulut Provinsi Sulawesi Selatan, dengan hasil ………….. dan …………. kualifikasi sebagai
dokter ………….. …………. di RSKD Gigi dan Mulut Provinsi Sulawesi Selatan.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Makassar, Oktober
2023

SUB KOMITE KREDENSIAL

Ketua Anggota Anggota

(drg. Afdalia Annisa, Sp. Perio) (drg. Nita Karmila) (drg. A. Anggraini
Mannan)

DEWAN PENILAI
1. Ketua Komite Medik …………………..

2. Sekertaris Komite Medik …………………..

3. Ketua Sub Komite Etik dan Disiplin Profesi …………………..

4. Ketua Sub Komite Peningkatan Mutu Profesi Medis …………………..

5. SMF Terkait …………………..

6. Kasi Pelayanan Medik, Penunjang Medik, dan Keperawatan …………………..