KHALID 6 AGUSTUS Form Instrumen Penilaian Survei
KHALID 6 AGUSTUS Form Instrumen Penilaian Survei
Pencatatan
perkembangan pasien
didokumentasikan para Dokumen rekam medis -
d PPA di formulir catatan catatan perkembangan pasien
pasien terintegrasi terintegrasi
(CPPT).
Pencatatan di unit
intensif atau unit khusus
menggunakan lembar
pemantauan pasien
khusus, pencatatan
perkembangan pasien
dilakukan pada lembar
tersebut oleh DPJP di Dokumen rekam medis unit
unit tersebut, PPA lain intensif atau unit khusus
e dapat melakukan terdapat CPPT
pencatatan
perkembangan pasien di
formulir catatan pasien
terintegrasi (CPPT).
Perencanaan dan
pelayanan pasien secara
terintegrasi
diinformasikan kepada a. Dokumen rekam medis:
pasien dan atau keluarga edukasi pasien dan keluarga
f secara berkala sesuai terintegrasi
ketentuan Rumah Sakit. b. Wawancana - Observasi PPA
Tindak lanjut
pemulangan pasien bila
diperlukan dapat
ditujukan kepada fasilitas
pelayanan kesehatan
baik perorangan ataupun Dokumen rekam medis: resume
d dimana pasien untuk medis dan atau formulir transfer
memberikan pelayanan keluar rumah sakit
berkelanjutan.
Formulir Ringkasan
pasien pulang dijelaskan
c kepada pasien dan atau Dokumen rekam medis: edukasi
keluarga. pasien dan keluarga terintegrasi
Proses tersebut
dievaluasi untuk
memenuhi kebutuhan
para DPJP dan Dokumen Bukti terkait evaluasi
c
meningkatkan mutu serta PRMRJ
keselamatan pasien.
AKP. 6. Rumah sakit Rumah sakit memiliki
menetapkan proses proses transportasi
transportasi dalam merujuk, pasien sesuai dengan
memindahkan atau kebutuhannya yang
pemulangan, pasien rawat meliputi pengkajian
inap dan rawat jalan utk kebutuhan transportasi,
a. Dokumen Regulasi RS terkait
memenuhi kebutuhan SDM, obat, bahan medis
transportasi RS
pasien. habis pakai, alat
a b. Dokumen Bukti (pendukung)
kesehatan, peralatan
terkait dukungan transportasi
medis dan persyaratan
RS
PPI yang sesuai dengan
kebutuhan pasien.
✓ ✓ 10
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 10
✓ ✓ 10
✓ ✓ 10
✓ ✓ ✓ 10
✓ ✓ 10
✓ ✓ 10
✓ 10
✓ ✓ ✓ 10
✓ ✓ ✓ ✓ 10
✓ ✓ ✓ 10
✓ ✓ 10
✓ ✓ 10
✓ ✓ ✓ ✓ 10
✓ ✓ ✓ 10
✓ ✓ 10
✓ ✓ 10
✓ ✓ 10
✓ ✓ ✓ 10
✓ 10
✓ ✓ 10
✓ ✓ 10
✓ ✓ 10
✓ ✓ 10
✓ 10
✓ ✓ 10
✓ ✓ 10
✓ ✓ 10
✓ ✓ ✓ 10
✓ ✓ 10
✓ ✓ 10
✓ 10
✓ ✓ 10
✓ ✓ 10
✓ 10
✓ 10
✓ ✓ 10
✓ 10
✓ 10
✓ ✓ 10
✓ ✓ ✓ 10
✓ ✓ 10
✓ ✓ 10
✓ ✓ 10
✓ ✓ 10
✓ ✓ 10
✓ 10
✓ ✓ 10
✓ ✓ 10
✓ ✓ 10
✓ ✓ 10
✓ ✓ 10
✓ ✓ 10
✓ ✓ 10
✓ ✓ 10
✓ ✓ 10
✓ 10
✓ 10
✓ 10
✓ ✓ 10
✓ ✓ 10
✓ 10
✓ 10
✓ ✓ 10
✓ ✓ 10
✓ ✓ 10
✓ ✓ 10
Capaian AKP
334 18 1275
334 18 1277
334 18 1279
334 18 1281
334 18 1284
335 18 1287
335 18 1288
335 18 1290
335 18 1293
337 18 1304
337 18 1305
338 18 1306
338 18 1307
338 18 1308
338 18 1309
338 18 1310
338 18 1311
338 18 1312
339 18 1313
339 18 1314
339 18 1315
339 18 1316
340 18 1317
340 18 1318
340 18 1319
341 18 1320
341 18 1321
341 18 1322
341 18 1323
342 18 1325
342 18 1326
343 18 1328
343 18 1329
343 18 1330
343 18 1331
343 18 1332
343 18 1333
344 18 1334
344 18 1335
344 18 1336
344 18 1337
345 18 1338
345 18 1339
345 18 1340
345 18 1341
345 18 1342
345 18 1343
345 18 1344
345 18 1345
346 18 1346
346 18 1347
346 18 1348
346 18 1349
347 18 1350
347 18 1351
348 18 1352
348 18 1353
348 18 1354
348 18 1355
348 18 1356
348 18 1357
349 18 1358
349 18 1359
349 18 1360
349 18 1361
S-S-283-1044-6706-2018
Standar PP
Standar Baru No Elemen Penilaian
urut
a Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
pengkajian awal dan pengkajian ulang medis
dan keperawatan di unit gawat darurat,
rawat inap dan rawat jalan.
PP.1
Semua pasien yang dirawat di
rumah sakit diidentifikasi
kebutuhan perawatan
kesehatannya melalui suatu
proses pengkajian yang telah
ditetapkan oleh rumah sakit.
PP.1.1
Kebutuhan medis dan
c Pengkajian awal keperawatan menghasilkan
diagnosis keperawatan untuk menentukan
kebutuhan asuhan keperawatan, intervensi
atau pemantauan pasien yang spesifik
PP.1.1
Kebutuhan medis dan d Sebelum pembedahan pada kondisi
keperawatan pasien mendesak, minimal terdapat catatan singkat
diidentifikasi berdasarkan dan diagnosis praoperasi yang
pengkajian awal. didokumentasikan di dalam rekam medis.
PP.1.3
Rumah sakit melakukan
pengkajian awal yang telah
dimodifikasi untuk populasi
khusus yang dirawat di rumah
sakit.
a
PP.3 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
Pelayanan laboratorium pelayanan laboratorium di rumah sakit.
tersedia untuk memenuhi
kebutuhan pasien sesuai
peraturan perundangan.
PP.3
Pelayanan laboratorium
tersedia untuk memenuhi
b Pelayanan laboratorium buka 24 jam, 7
kebutuhan pasien sesuai
peraturan perundangan. (tujuh) hari seminggu, sesuai dengan
kebutuhan pasien.
a Direktur rumah sakit menetapkan
penanggung jawab laboratorium yang
memiliki kompetensi sesuai ketentuan
perundang-undangan.
b
PP. 3.1
Rumah sakit menetapkan
bahwa seorang yang
kompeten dan berwenang,
bertanggung jawab mengelola Terdapat bukti pelaksanaan tanggung jawab
pelayanan laboratorium. pimpinan laboratorium sesuai poin a) - e)
pada maksud dan tujuan.
PP. 3.7
Rumah sakit melaksanakan
prosedur kendali mutu
pelayanan laboratorium, di
evaluasi dan dicatat sebagai
dokumen.
PP. 3.9
Rumah Sakit menetapkan b Penyelenggaraan pelayanan darah dibawah
regulasi tentang tanggung jawab seorang staf yang
penyelenggara pelayanan kompeten.
darah dan menjamin
pelayanan yang diberikan c Rumah sakit telah melakukan pemantauan
sesuai peraturan dan dan evaluasi mutu terhadap penyelenggaran
perundang-undangan dan pelayanan darah di rumah sakit.
standar pelayanan.
d Rumah sakit menerapkan proses
persetujuan tindakan pasien untuk
pemberian darah dan produk darah.
PP. 4.1
Rumah Sakit menetapkan
seorang yang kompeten dan
berwenang, bertanggung
jawab mengelola pelayanan
RIR.
NGAN
√ 10
√ 10
√ √ 10
98.28%
Standar PAP DARING LURING
Standar Baru No urut Elemen Penilain DATA DAN BUKTI TELUSUR D I D I O S Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi Capaian PAP
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang Dokumen Regulasi PAP yang 100.00%
Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP) yang meliputi poin a-e , yaitu :
meliputi poin a) – e) dalam gambaran a.
umum. Pemberian pelayanan yang
seragam
b. Pelayanan pasien risiko tinggi
dan penyediaan pelayanan risiko
a tinggi √ 10
c. Pemberian makanan dan terapi
nutrisi
d. Pengelolaan nyeri
e. Pelayanan menjelang akhir hayat
Rumah sakit telah melakukan pelayanan Dokumen rekam medis: Care plan
dan asuhan yang terintegrasi serta terintegrasi
a terkoordinasi kepada setiap pasien. √ 10
PPA telah membuat rencana asuhan untuk Dokumen rekam medis : rencana
setiap pasien setelah diterima sebagai asuhan 1 X 24 jam sejak pasien
a pasien rawat inap dalam waktu 24 jam dirawat √ 10
berdasarkan hasil pengkajian awal.
Rencana asuhan dievaluasi secara berkala, Dokumen rekam medis : Care plan
direvisi atau dimutakhirkan serta dan CPPT secara berkala
didokumentasikan dalam rekam medis oleh
b
setiap PPA.
√ 10
Dokumen Regulasi :
penyelenggaraan pelayanan geriatri
Rumah sakit telah menetapkan regulasi
a tentang penyelenggaraan pelayanan √ 10
geriatri di rumah sakit sesuai dengan
kemampuan, sumber daya dan sarana
PAP. 2.1 Rumah sakit prasarana nya.
memberikan pelayanan geriatri rawat jalan, Dokumen SK : Tim Terpadu Geriatri
rawat inap akut dan rawat inap kronis
sesuai dengan tingkat jenis pelayanan. b Rumah sakit telah menetapkan tim terpadu √ 10
Rumah sakit menerapkan proses geriatri dan telah menyelenggarakan
pengenalan perubahan kondisi pasien yang pelayanan sesuai tingkat jenis layanan
memburuk Rumah sakit telah melaksanakan proses Dokumen Bukti : monitoring
pemantauan dan evaluasi kegiatan evaluasi pelayanan geriatri
c
pelayanan geriatri √ 10
Rumah sakit telah melakukan evaluasi dan Dokumen Bukti : Monitoring dan
membuat laporan kegiatan pelayanan evaluasi kegiatan PKRS
d secara berkala. √ 10
Peralatan medis untuk resusitasi dan obat observasi : tas emergency kit
untuk bantuan hidup dasar dan lanjut sesuai dengan daftar obat yang ada
PAP.2.4 Pelayanan b terstandar sesuai dengan kebutuhan didalamnya √ 10
resusitasi tersedia di seluruh area rumah populasi pasien.
sakit. Rumah sakit memberikan pelayanan
khusus bagi pasien risiko tinggi dan Di seluruh area rumah sakit, bantuan hidup Interview dengan petugas terkait.
pelayanan risiko dasar diberikan segera saat dikenali henti Dengan simulasi BHD dan BHL di
tinggi lainnya jantung-paru dan bantuan hidup lanjut RS, BHL tidak lebih dari 5 menit
c diberikan kurang dari 5 menit. Dokumen bukti laporan pelayanan √ √ √ 10
BHD
Berbagai pilihan makanan atau terapi Dokumen bukti : Daftar menu dan
nutrisi yang sesuai untuk kondisi, pilihan jenis nutrisi serta jadwal
perawatan, dan kebutuhan pasien tersedia pemberian makanan
dan disediakan tepat waktu. Interview dengan
a
petugas gizi √ √ 10
Dokumen Bukti : Laporan ketepatan
waktu pelayanan makanan
Pemantauan dan evaluasi terapi gizi dicatat Dokumen rekam medis : lembar
e di rekam medis pasien. pemantauan terapi gizi √ 10
Rumah sakit memiliki proses untuk Dokumen Regulasi : Manajemen
melakukan skrining, pengkajian, dan tata nyeri meliputi :
laksana nyeri meliputi poin a) - e) pada a)Identifikasi pasien dengan rasa
maksud dan tujuan. nyeri pada pengkajian awal dan
pengkajian ulang.
b)Memberi informasi kepada pasien
bahwa rasa nyeri dapat merupakan
akibat dari terapi, prosedur, atau
pemeriksaan.
c)Memberikan tata laksana untuk
mengatasi rasa nyeri, terlepas dari
mana nyeri berasal, sesuai dengan
regulasi rumah sakit.
a d)Melakukan komunikasi dan √ 10
edukasi kepada pasien dan
keluarga mengenai pengelolaan
nyeri sesuai dengan latar belakang
agama, budaya, nilai-nilai yang
dianut.
e)Memberikan edukasi kepada
seluruh PPA mengenai pengkajian
dan pengelolaan nyeri.
PAP. 4 Pasien
mendapatkan pengelolaan nyeri yang efektif.
c
Waktu dimulai dan dihentikannya proses
pemulihan dicatat di dalam rekam medis pasien.
PAB. 7 Asuhan setiap pasien
bedah direncanakan berdasar
atas hasil pengkajian dan Rumah sakit telah menerapkan pengkajian
a prabedah pada pasien yang akan dioperasi oleh
dicatat dalam rekam medis
pasien. dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
sebelum operasi dimulai.
Diagnosis praoperasi dan rencana
prosedur/tindakan operasi berdasarkan hasil
b pengkajian prabedah dan didokumentasikan di
rekam medik.
PAB. 7.1 Risiko, manfaat dan Rumah sakit telah menerapkan pemberian
alternatif tindakan pembedahan informasi kepada pasien dan atau keluarga atau
didiskusikan dengan pasien pihak yang akan memberikan keputusan tentang
dan atau keluarga atau pihak jenis, risiko, manfaat, komplikasi dan dampak serta
lain yang berwenang yang a alternatif prosedur/teknik terkait dengan rencana
memberikan keputusan. operasi (termasuk pemakaian produk darah bila
diperlukan) kepada pasien dan atau keluarga atau
mereka yang berwenang memberi keputusan.
• Dokumen:
o Regulasi yaitu Pedoman pelayanan
anestesi, sedasi dan pembedahan meliputi :
1. Pengkajian pasien yang lengkap dan ✓ ✓ 10
menyeluruh
2. Perencanaan asuhan yang terintegrasi;
3. Pemantauan yang terus menerus
• Dokumen:
o Bukti Laporan Pelayanan anestesi dan
sedasi di Rekam Medis.
✓ ✓ ✓ 10
o Regulasi: PPK Anestesi dan Sedasi
• Interview: PPA Anestesiologist dan
profesi lain yang kompeten
3
Ada bukti pelaksanaan promosi kesehatan,
surveilans dan upaya pencegahan
tuberkulosis.
4
Tersedianya laporan pelaksanaan promosi
Kesehatan.
PN.2.1 Rumah sakit Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang
menyediakan sarana dan 1 memenuhi pedoman pencegahan dan
prasarana pelayanan pengendalian infeksi tuberkulosis.
tuberkulosis sesuai peraturan
Bila rumah sakit memberikan pelayanan rawat inap
perundang-undangan.
bagi pasien tuberkulosis paru dewasa maka rumah
2 sakit harus memiliki ruang rawat inap yang
memenuhi pedoman pencegahan dan
pengendalian infeksi tuberkulosis.
PN. 2.2 Rumah sakit telah Rumah sakit telah menerapkan kepatuhan staf
melaksanakan pelayanan 1 medis terhadap panduan praktik klinis tuberkulosis.
tuberkulosis dan upaya
pengendalian faktor risiko
tuberkulosis sesuai peraturan Rumah sakit merencanakan dan mengadakan
perundang-undangan. penyediaan Obat Anti Tuberculosis.
2
4
PN.3 Rumah sakit Rumah sakit telah melaksanakan kebijakan
melaksanakan program HIV/AIDS seuai ketentuan perundangan.
penanggulangan HIV/AIDS
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
PN. 5.1 Rumah sakit Rumah sakit telah menyediakan alat dan obat
menyiapkan sumber daya kontrasepsi dan sarana penunjang pelayanan KB.
untuk penyelenggaraan 1
pelayanan keluarga dan
kesehatan reproduksi.
Rumah sakit menyediakan layanan konseling bagi
peserta dan calon peserta program KB.
2
Dokumen
Regulasi : (panduan) pelayanan PONEK 24
✓ ✓ 10
jam dan 7 hari dalam 1 minggu termasuk
monitoring dan evaluasinya
Dokumen :
Regulasi: (SK Tim PONEK) ditengkapi
✓ ✓ ✓ 10
uraian tugas dan tanggungjawab.
Interview: Tim PONEK
Dokumen:
Regulasi (Program kerja) tim pelayanan
PONEK :
-peningkatan sarana dan prasarana
-Pelatihan tim PONEK,
-Pencatatan jumlah pasien melahirkan dan
bayi baru lahir, ✓ ✓ 10
-Penatalaksanaan IMD dan edukasi,
-Penatalaksanaan ASI eksklusif dan edukasi,
-Penatalaksanaan metode kangguru
-Pencatatan pasien yang dirujuk,
-Evaluasi.
Interview: dengan TIM PONEK
Dokumen
Bukti: Pelaksanaan program PONEK
sesuai EP3 seperti tersedianya sarana
✓ ✓ ✓ 10
dan prasarana, sertifikat telah mengikuti
pelatihan PONEK, dll.
Interview: pelayanan program PONEK.
Dokumen
Bukti : monitoring dan evaluasi berkala. ✓ ✓ ✓ 10
Interview Tim PONEK.
Dokumen
Regulasi :program Pembinaan jejaring ✓ ✓ 10
rujukan
Dokumen
Bukti Pembinaan jejaring rujukan dengan
FKTP ( puskesmas dan klinik ) yaitu
pelatihan kepada fasilitas kesehatan jejaring
✓ ✓ ✓ 10
mencakup berbagi pengalaman dalam
pelayanan ibu dan anak serta peningkatanan
kompetensi jejaring rujukan secara berkala.
Interview: FKTP
Dokumen
Bukti : bukti evaluasi program pembinan
✓ ✓ 10
jejaring rujukan..
Interview: dengan FKTP
Dokumen
Regulasi : (panduan) Pelaksanaan ✓ ✓ 10
penanggulangan TB
Dokumen
Bukti : SK Tim TB
Bukti : Program kerja tim TB
a. Promosi kesehatan : mengenai
pencegahan penularan,
pengobatan, pola hidup bersih dan sehat
(PHBS)
b) Surveilans tuberkulosis, : pencatatan dan
pelaporan
✓ ✓ ✓ 10
tuberkulosis sensitif obat, pencatatan dan
pelaporan tuberkulosis
resistensi obat.
c) Pengendalian faktor risiko tuberkulosis,
d) Penemuan dan penanganan kasus
tuberkulosis.
e) Pemberian kekebalan : imunisasi BCG
f) Pemberian obat pencegahan.
Interview Tim TB.
Dokumen
Bukti : dokumen bukti pelaksanaan promkes
TB, dokumen bukti serveilance dan upaya ✓ ✓ ✓ ✓ 10
pencegahan TB.
Observasi dan Interview Tim TB
Dokumen
Bukti : Laporan pelaksanan promosi
✓ ✓ ✓ 10
kesehatan.
Interview Tim TB.
Dokumen
Bukti: adanya perencanan Obat TB dan
✓ ✓ ✓ 10
adanya Daftar penyedian obat TB
Interview : Tim TB
Dokumen
Bukti: laporan pelaksanaan pencatatan dan
pelaporan serta mengevaluasi terkait
✓ ✓ ✓ 10
program penurunan angka kesakitan
tuberculosis
Interview : Tim TB
Dokumen
Bukti pelaksanaan Program kerja Tim
HIV/AIDS :
a) pelayanan Voluntary Counseling and
Testing (VCT).
b) pelayanan Antiretroviral Therapy (ART)
atau bekerjasama dengan rumah sakit yang
ditunjuk. ✓ ✓ ✓ 10
c) pelayanan Infeksi Oportunistik (IO).
d) pelayanan pada ODHA dengan factor
resiko Injection Drug Use (IDU).
e) pelayanan penunjang yang meliputi
pelayanan gizi, laboratorium dan radiologi,
pencatatan dan pelaporan.
Interview: staf pelayanan kasus HIV/AIDS
Dokumen Bukti:
Bukti rujukan kasus HIV/AIDS sesuai dengan
✓ ✓ ✓ 10
kebijakan yang berlaku.
Interview: staf pelayanan kasus HIV/AIDS
Dokumen
Regulasi (panduan) pelaksanan program
✓ ✓ 10
Gizi untuk penurunan prevalensi stunting
dan wasting.
PPK. 6 : Pelaksanaan
pendidikan klinis di rumah Rumah sakit menetapkan unit yang
sakit harus mematuhi a bertanggung jawab untuk mengelola
regulasi pelaksanaan pendidikan klinis di
rumah sakit dan rumah sakit.
pelayanan yang diberikan Rumah sakit menetapkan program
berada dalam upaya orientasi peserta pendidikan klinis.
mempertahankan atau b
meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien.
Rumah sakit telah memiliki bukti
pelaksanaan dan sertifikat program
orientasi peserta pendidikan klinis.
c
10
PKPO. 3 Rumah sakit a Sediaan farmasi dan BMHP Dokumen monitoring suhu
menetapkan dan disimpan dengan benar dan ruangan dan suhu lemari
menerapkan regulasi aman dalam kondisi yang pendingin
penyimpanan sesuai untuk stabilitas produk, Dokumen supervisi apoteker
sediaan farmasi dan termasuk yang disimpan di Observasi penyimpanan sedian
luar Instalasi Farmasi. farmasi dan BMHP
BMHP disimpan
dengan benar dan
aman sesuai peraturan b Narkotika dan psikotropika Dokumen (SPO) penyimpanan
perundang-undangan disimpan dan dilaporkan bahan berbahaya / narkotika /
dan standar profesi. penggunaannya sesuai psikotropika sesuai peraturan dan
peraturan perundang- doken bukti pelaporan narkotika
undangan. dan psikotropika.
Observasi penyimpanan Narkotika
dan psikotropika
dan standar profesi.
d Obat dan zat kimia yang Observasi : obat yang keluar dari
digunakan untuk peracikan farmasi diberi label obat yang
obat diberi label secara akurat terdiri atas isi / nama obat, tanggal
yang terdiri atas nama zat dan kedaluwarsa, dan peringatan
kadarnya, tanggal khusus termasuk obat racikan
kedaluwarsa, dan peringatan
khusus.
PKPO.6 Rumah sakit a Staf yang melakukan Dokumen bukti kompetensi staff
menetapkan dan pemberian obat kompeten dan RKK staff yang memberikan
menerapkan regulasi dan berwenang dengan obat
pemberian obat pembatasan yang ditetapkan.
sesuai peraturan
perundang-undangan.
b Telah dilaksanaan verifikasi Dokumen pelaksanaan verifikasi
sebelum obat diberikan sebelum obat diberikan
kepada pasien minimal Interview
meliputi: identitas pasien,
nama obat, dosis, rute, dan
waktu pemberian.
PKPO.6.1 Rumah sakit a Telah melakukan penilaian Dokumen rekonsiliasi obat oleh
menetapkan dan obat yang dibawa pasien dari apoteker pada saat pasien masuk,
menerapkan regulasi luar rumah sakit untuk pindah unit pelayanan , dan
penggunaan obat kelayakan penggunaannya di sebelum pulang
yang dibawa pasien rumah sakit.
b Telah melaksanakan edukasi Dokumen rekam medis :
dari luar rumah sakit kepada pasien/keluarga jika
dan penggunaan obat obat akan digunakan secara Edukasi tentang pemberian obat
oleh pasien secara mandiri. oleh pasien sendiri ( contoh
mandiri. penyuntikan insulin oleh pasien )
Interview pasien/PPA
v 10
v 10
v 10
v 10
v 10
v v v v 10
v 10
v 10
v v v v 10
V v v 10
v v V 10
v v v 10
v 10
v v v 10
v 10
V 10
v 10
V 10
v v 10
v v v v 10
v v v V 10
v 10
v v v v 10
v v v v 10
v v 10
v v 10
v 10
v v 10
v V 10
v 10
v 10
v V 10
v v v v 10
v v v v 10
v 10
v 10
v 10
v 10
v v v 10
v v v 10
v v v 10
v v 10
v v 10
v v 10
v v 10
v V 10
v 10
V 10
v v 10
v 10
v v 10
V V 10
V V 10
v 10
V 10
v v 10
V 10
V 10
v v v 10
V V 10
v v v 10
Rekomendasi Capaian PKPO
100.00%
S-S-5803-777-6682-2018
Standar KKS Elemen Penilaian
Standar No urut
KPS 1. : Kepala unit a Direktur telah menetapkan regulasi terkait
merencanakan dan Kualifikasi Pendidikan dan staf meliputi poin
menetapkan persyaratan a - f pada gambaran umum
pendidikan, keterampilan,
pengetahuan, dan
persyaratan lainnya bagi
semua staf di unitnya sesuai
kebutuhan pasien
b
Ada bukti pemberian kewenangan klinis
berdasar atas rekomendasi kewenangan
klinis dari Komite Medik.
10
10
10
√
Dokumen Bukti : SK Kewenangan klinis
berdasar atas rekomendasi dari Komite 10
Medik.
10
10
10
b Pendidikan, pelatihan,
pengalaman dan bukti kompetensi terbaru.
c.Hasil verifikasi
Dokumen Bukti : ke sumber
File tenagaprimer
kesehatan √ √
lainya berisi pendidikan, registrasi, sertifikasi,
izin, pelatihan, dan pengalaman yang 10
diperbaharui
Dokumen Bukti : verifikasi manual atau √ √
secara elektronik proses verifikasi ijazah/
sertifikat kompetensi ke sumber asli dalam 10
proses kredensial ( cukup satu metode
verifikasi )
Dokumen proses kredensial untuk √ √
setiapTenaga Kesehatan lainnya 10
10
c Representasi pemilik/Dewan
Pengawas di evaluasi oleh pemilik
setiap tahun dan hasil evaluasinya
didokumentasikan.
d Representasi pemilik/Dewan
Pengawas menetapkan visi misi rumah
sakit yang diarahkan oleh pemilik.
TKRS.2 Direktur rumah a Telah menetapkan regulasi tentang
sakit bertanggung jawab kualifikasi Direktur, uraian tugas,
untuk menjalankan tanggung jawab dan wewenang sesuai
rumah sakit dengan persyaratan dan peraturan
dan mematuhi perundang-undangan yang berlaku.
peraturan dan
perundang- undangan.
b Direktur menjalankan operasional
rumah sakit sesuai tanggung jawabnya
yang meliputi namun tidak terbatas
pada poin a) sampai dengan i) dalam
maksud dan tujuan yang dituangkan
dalam uraian tugasnya.
1) Dokumen kontrak
mencantumkan penetapan
indikator mutu yang akan diukur,
frekuensi pengukuran, mekanisme
pelaporan dan konsekuensi v v V 10
apabila ekspektasi mutu tidak
terpenuhi
Dokumen penetapan
1) Struktur organisasi komite
medis dengan uraian tugas dan
tata hubungan kerja dengan para
pimpinan.
2) Struktur organisasi komite
keperawatan dengan uraian tugas v 10
dan tata hubungan kerja
3) Struktur organisasi komite
tenaga kesehatan lain dengan
uraian tugas dan tata hubungan
kerja
Dokumen bukti Komite medik,
komite keperawatan dan komite
tenaga kesehatan lain
melaksanakan tanggung jawabnya
mencakup
a. Mendukung komunikasi yang
efektif antar tenaga profesional
b. Menyusun kebijakan, pedoman,
prosedur serta protokol, tata v 10
hubungan kerja, alur klinis, dan
dokumen lain yang mengatur
layanan klinis;
c. Menyusun kode etik profesi;
d. Memantau mutu pelayanan
pasien lainnya
Dokumen :
1. Bukti hasil pengukuran budaya
keselamatan atau bukti survey
budaya keselamatan v v v v 10
2. Bukti evaluasi.
3. Bukti perbaikan.
Dokumen bukti penerapan budaya
keselamatan yg adil terhadap staf
yg terkait laporan budaya v v v v 10
keselamatan
Dokumen Program manajemen
risiko rumah sakit meliputi :
a. Proses manajemen risiko
b. Integrasi manajemen risiko di
rumah sakit
c. Pelaporan kegiatan program v 10
manajemen risiko
d. Pengelolaan klain tuntutan yang
dapat menyebabkan tuntutan
MFK 5.1 : Rumah sakit a Rumah sakit melakukan Observasi tempat dan prosedur
mempunyai sistem penyimpanan limbah B3 penyimpanan limbah B3
pengelolaan limbah B3 cair sesuai poin a)-k) pada
dan padat maksud dan tujuan.
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
MFK 8.1 : Dilakukan a Rumah sakit menerapkan 1. Dokumen bukti daftar sistem V
pemeriksaan, pemeliharaan, proses inventarisasi sistim utilitas
dan perbaikan sistem utilitas. utilitas dan komponen 2. Dokumen bukti daftar sistem
kritikalnya setiap tahun. utilitas utama
b Sistem utilitas dan komponen Dokumen inspeksi sistem utilitas v
kritikalnya telah diinspeksi dan sistem utilitas utama :
secara berkala berdasarkan 1) Bukti forn ceklis
ketentuan rumah sakit. 2) Bukti pelaksanaan inspeksi
MFK 8.2 : Sistem utilitas a Rumah sakit mempunyai Dokumen regulasi antisipasi v
rumah sakit menjamin proses sistem utilitas keadaan darurat meliputi :
tersedianya air bersih dan terhadap keadaan darurat a. Mengidentifikasi peralatan,
listrik sepanjang waktu serta yang meliputi poin a)-c) pada sistem, serta area yang memiliki
menyediakan sumber maksud dan tujuan. risiko paling tinggi terhadap
cadangan/alternatif pasien dan staf
persediaan air dan tenaga b. Menyediakan air bersih dan
listrik jika terjadi terputusnya listrik 24 jam setiap hari dan 7
sistem, hari per minggu
kontaminasi, atau kegagalan. c. Menguji ketersediaan serta
kehandalan sumber tenaga listrik
dan air bersih
darurat/pengganti/back-up
d. Mendokumentasikan hasil-
hasil pengujian
e. Memastikan bahwa pengujian
sumber cadangan/alternatif air
bersih dan listrik dilakukan
setidaknya setiap 6 (enam) bulan
atau lebih sering
b Air bersih harus tersedia Observasi penampungan v
selama 24 jam setiap hari, 7 persediaan air bersih,tersedia 24
(tujuh) hari dalam seminggu. jam sehari, 7 hari dalam
seminggu
Interview
MFK 8.3 : Rumah sakit a Rumah sakit telah Dokumen bukti pelaksanaan v
melakukan pemeriksaan air menerapkan proses pemeriksaan air bersih dan
bersih dan air limbah secara sekurang-kurangnya meliputi limbah meliputi :
berkala sesuai dengan poin a)-d) pada maksud dan a. Pelaksanaan pemantauan
peraturan dan perundang- tujuan. mutu air bersih minimal 1 tahun
undangan. sekali, pemeriksaan kimia
minimal 6 bulan sekali
b. Pemeriksaan air limbah
dilakukan minimal 3 bulan sekali
c. Pemeriksaan mutu air yang
digunakan untuk dialisis ginjal
setiap bulan
d. Melakukan pemantauan hasil
pemeriksaan air dan perbaikan
bila diperlukan
b Rumah sakit telah Dokumen bukti pemeriksaan v
melakukan pemantauan dan mutu air bersih dan limbah
evaluasi proses pada EP 1.
10
v v
10
V v
10
10
V v v V
10
V v v V
10
V v V V
10
V v V V
10
v v v
10
v v v
10
v v v v
10
v v v v
10
10
10
10
V V V V
10
v v v
10
v v v v v
10
v v
10
v v v
10
v v
10
v v v v
10
v v v v
10
v v v v
10
v v v v
10
v v v v
10
v v v v
10
v v v v v
10
v v v v v
10
v v v v
10
v v v
10
v v v
10
10
v v v v
10
v v v
10
10
V V
10
10
v v v v
10
v v v v v
10
v v v v
10
v v v v
10
v v v v v
10
v v v v v
10
v v v v v
10
v v v v v
10
v v
10
10
10
10
v v v v
10
v v v v
10
v v v v
10
v v v
10
v v v v
10
v v v v
10
10
10
V V
10
10
v
10
10
10
V V
10
V V
10
V V
10
V v
10
V v
10
V V
10
V V
10
V v v v
10
v v v v v
10
574 28 2235
574 28 2236
574 28 2237
574 28 2238
575 28 2239
575 28 2240
575 28 2241
575 28 2242
576 28 2243
576 28 2244
576 28 2245
576 28 2246
577 28 2247
577 28 2248
577 28 2249
577 28 2250
577 28 2251
577 28 2252
577 28 2253
578 28 2254
578 28 2256
578 28 2257
579 28 2258
579 28 2259
579 28 2260
580 28 2261
580 28 2262
580 28 2263
580 28 2264
580 28 2265
580 28 2266
580 28 2267
581 28 2268
581 28 2269
581 28 2270
581 28 2271
582 28 2272
582 28 2273
582 28 2274
582 28 2275
583 28 2276
583 28 2277
583 28 2278
584 28 2279
584 28 2280
584 28 2281
584 28 2282
584 28 2283
584 28 2284
585 28 2285
585 28 2286
585 28 2287
586 28 2288
586 28 2289
587 28 2290
587 28 2291
587 28 2292
587 28 2293
587 28 2294
587 28 2295
588 28 2296
588 28 2297
588 28 2298
589 28 2299
589 28 2300
589 28 2301
590 28 2302
590 28 2303
590 28 2304
590 28 2305
590 28 2306
S-S-5803-777-6682-2018
Standar MRMIK
Standar No urut Elemen Penilaian
MRMIK 1 : Rumah sakit a Rumah sakit menetapkan regulasi
menetapkan proses pengelolaan informasi untuk memenuhi
manajemen informasi untuk kebutuhan informasi sesuai poin a)-g) yang
memenuhi terdapat dalam gambaran umum.
kebutuhan informasi internal
maupun eksternal.
MRMIK 2.2 : Rumah sakit a Data dan informasi yang disimpan terlindung
menjaga kerahasiaan, dari kehilangan, pencurian, kerusakan, dan
keamanan, privasi, integritas penghancuran.
data
b Rumah sakit menerapkan pemantauan dan
dan informasi melalui proses
evaluasi terhadap keamanan data dan
yang melindungi data dan
informasi.
informasi dari kehilangan,
pencurian, kerusakan, dan
penghancuran.
c Terdapat bukti rumah sakit telah melakukan
tindakan perbaikan untuk meningkatkan
keamanan data dan informasi.
MRMIK 3 : Rumah Sakit a Rumah sakit menerapkan pengelolaan
menerapkan proses dokumen sesuai dengan butir a) - h) dalam
pengelolaan dokumen, maksud dan tujuan.
termasuk kebijakan, pedoman,
prosedur, dan program kerja
secara konsisten dan
seragam.
c. Interview Petugas
a. Dokumen Bukti : data dan informasi yang
mendukung asuhan pasien, pendidikan,
serta riset
b. Observasi : Data dan informasi yg
mendukung asuhan pasien, pendidikan, √ √ 10
serta riset telah tersedia tepat waktu dari
sumber data terkini.
a. Interview petugas : pengelolaan dan
penggunaan informasi sistem sesuai
dengan peran dan tanggung jawab
mereka.
b. Dokumen Bukti : Bukti Pelatihan,
√ √ 10
dengan materi yg sesuai maksud tujuan
b. Interview petugas
√ √ √ 10
c. Observasi sistem kemanan data dan
informasi
Dokumen Bukti : tindak lanjut perbaikan
untuk meningkatkan keamanan data dan
informasi. √ 10
Dokumen Regulasi : Tata naskah untuk
memandu cara menyusun dan
mengendalikan dokumen
a. Peninjauan dan persetujuan semua
dokumen oleh pihak yang berwenang
sebelum diterbitkan
b. Proses dan frekuensi peninjauan
dokumen serta persetujuan berkelanjutan
c. Pengendalian untuk memastikan bahwa
hanya dokumen versi terbaru/terkini dan
relevan yang tersedia
d. Bagaimana mengidentifikasi adanya
perubahan dalam dokumen
e. Pemeliharaan identitas dan keterbacaan
dokumen
f. Proses pengelolaan dokumen yang
berasal dari luar rumah sakit √ 10
g. Penyimpanan dokumen lama yang sudah
tidak terpakai (obsolete) setidaknya selama
waktu yang ditentukan oleh peraturan
perundangan, sekaligus memastikan bahwa
dokumen tersebut tidak akan salah
digunakan
h. Identifikasi dan pelacakan semua
dokumen yang beredar (misalnya,
diidentifikasi berdasarkan judul, tanggal
terbit, edisi dan/atau tanggal revisi terbaru,
jumlah halaman, dan nama orang
yang mensahkan pada saat penerbitan dan
revisi dan/atau meninjau dokumen tersebut
Observasi dan Interview implementasi tata
naskah
Dokumen bukti naskah naskah RS sesuai
regulasi
a. Dokumen Bukti : dengan format yg
seragam
√ 10
Dokumen internal :
a. dokumen tingkat pemilik/korporasi;
b. dokumen tingkat rumah sakit; dan
c. dokumen tingkat unit (klinis dan non
klinis), mencakup:
(1) Kebijakan di tingkat unit (klinis dan non
klinis)
(2) Pedoman pengorganisasian
√ 10
(3) Pedoman pelayanan/penyelenggaraan
(4) Standar Operasional Prosedur (SOP)
(5) Program kerja unit (tahunan)
a. Dokumen Bukti : penyebaran data
internal dan eksternal
(Kemenkes, Kemenkeu, Dinkes, aplikasi
mutu fasyankes, dll).
b. Dokumen bukti distribusi data untuk
eksternal RS pada aprikasi SIMRS (RS √ √ √ 10
online dll)
c. Interview petugas SIM RS
d. Interview PPA
√ √ 10
b. Interview staff rekam medis
Dokumen rekam medis : Penyusunan
dokumen RM dan keterisian RM rawat jalan,
rawat inap, gawat darurat dan pemeriksaan √ 10
penunjang
Dokumen : bukti evaluasi formulir RM, dan
diperbaharui
√ 10
b. Interview staff √ √ 10
√ 10
10
a.Mengidentifikasi, melindungi,
dan mempromosikan hak-hak
pasien;
b.Menginformasikan pasien
tentang hak-hak mereka;
c.Melibatkan keluarga pasien,
bila perlu, dalam keputusan √ 10
tentang perawatan pasien;
d.Mendapatkan persetujuan
(informed consent); dan
e.Mendidik staf tentang hak
pasien.
a. Dokumen rekam
medis :Identifikasi person yg
diinginkan pasien berpartisipasi
dalam pengambilan keputusan
b. Interview petugas admisi √ √ 10
√ 10
b. Observasi : tempat
penyimpanan harta benda pasien √ √ √ 10
d. Interview staff : tata cara
penitipan harta benda pasien
a. Interview petugas : informasi
tentang perlindungan harta benda
pasien
b. Interview pasien : informasi
tentang perlindungan harta benda
pasien √ √ 10
c. Dokumen rekam medis :
Informasi mengenai
tanggungjawab RS untuk
melindungi harta benda pasien
a. Observasi : Proses
perlindungan pasien : CCTV,
Security dll
b. Interview: petugas keamanan,
perawat, nakes lain √ √ 10
a. Dokumen : Laporan
pemantauan
b. Interview petugas : cara
pemantauan area
c. Observasi lapangan : CCTV, √ √ √ 10
buka catatan pemantauan
√ √ 10
a. Interview PPA : Proses dan
implementasi resusitasi dan DNR
√ √ 10
b. Interview Petugas
√ √ 10
√ √ 10
√ 10
357 19 1377
357 19 1378
357 19 1379
358 19 1380
358 19 1381
358 19 1383
359 19 1384
359 19 1385
359 19 1386
359 19 1387
359 19 1388
359 19 1389
360 19 1390
360 19 1391
361 19 1392
361 19 1393
361 19 1394
362 19 1395
362 19 1396
363 19 1397
363 19 1398
363 19 1399
363 19 1400
363 19 1401
363 19 1402
363 19 1403
364 19 1404
364 19 1405
364 19 1406
365 19 1407
365 19 1408
365 19 1409
365 19 1410
366 19 1411
366 19 1412
367 19 1413
367 19 1414
S-S-76-777-6682-2018
Standar KE
Standar No urut Elemen Penilaian
KE.1 Rumah sakit a Rumah sakit menetapkan
menetapkan tim atau unit regulasi tentang pelaksanaan
Promosi Kesehatan Rumah PKRS di rumah sakit sesuai
Sakit (PKRS) dengan tugas poin a) - b) pada gambaran
dan tanggung jawab sesuai umum.
peraturan perundangan.
Dokumen : SK Tim/Unit/Instalasi
atau bentuk lain PKRS sesuai
peraturan perundang undangan
√ 10
√ 10
a. Interview PPA
b. Interview pasien/keluarga
tentang edukasi yang mudah
dipahami
√ √ 10
- pedoman nutrisi,
- manajemen nyeri,
- teknik rehabilitasi
√ 10
485
485
485
486
486
486
487
487
487
488
488
488
490
490
490
490
490
491
491
491
49b
493
493
b4 1870
b4 1871
b4 187b
b4 1873
b4 1874
b4 1875
b4 1876
b4 1878
b4 1879
b4 1880
b4 1881
b4 188b
b4 1883
b4 1886
b4 1887
b4 1888
b4 1889
b4 1890
b4 189b
b4 1893
b4 1894
b4 1895
b4 1897
b4 1898
S-S-76-777-668b-b018
Standar PPI Elemen Penilaian
Standar No urut
b Penanganan dan
pembuangan darah serta
komponen darah sesuai
dengan regulasi, dipantau dan
dievaluasi, serta di tindak
lanjutnya
c. Pengkajian Risiko
e. Kebersihan lingkungan
f. Manajemen linen 10
g. Limbah infeksius
h. Pelayanan makanan
k. Kebersihan Tangan
l.Dokumen:
Peningkatan mutu dan
SK Komite program
/ Tim PPI √
10
10
10
10
10
10
Observasi pengelolaan √ √
linen/laundry sesuai prinsip PPI
( pemilahan, transportasi,
pencucian, pengeringan,
10
penyimpanan, dan distribusi)
- Cek Pencahayaan
- Cek
Kelembapan
- Cek Ventilasi
Dokumen Bukti : Penerapan √ √
Pengendalian mekanis dan teknis
(mechanical dan engineering
control) minimal meliputi
a) Sistem ventilasi bertekanan
positif;
b) Biological safety cabinet; 10
c) Laminary airflow hood;
d) Termostat di lemari pendingin;
dan
e) Pemanas air untuk sterilisasi
piring dan alat dapur
10
Observasi ruang perawatan pasien √
dengan imunitas rendah
(immunocompromised)
10
10
10
10
100.00%
517 26 1999
517 26 2000
517 26 2001
519 26 2004
519 26 2006
520 26 2007
520 26 2008
521 26 2009
521 26 2010
523 26 2018
523 26 2019
523 26 2020
S-S-76-777-6682-2018
STANDAR AKP PP PAP PAB
100.00% 98.28% 100.00% 100.00%
96.00%
96.00%
94.00%
94.00%
93.18%
92.00%
92.00%
90.00%
90.00%
88.00%
P PP P B PN
AK PA PA
88.00%
AKP PP PAP PAB PN PPK PMK PKP KPS TKR MFK MR SKP
P O S MIK
PN PPK PMKP PKPO KPS TKRS
100.00% 100.00% 93.18% 100.00% 100.00% 100.00%
93.18%
93.18%
P B PN K KP PO S S FK IK
PA PA PP M PK KP TK
R
M R M
P M
PPK PMK PKP KPS TKR MFK MR SKP HPK KE PPI
P O S MIK K
MFK MRMIK SKP HPKK KE PPI
100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00%
UARI 2022
S FK IK P KE I
R SK KK PP A2
TK M R M HP A T
M R
RATA2
99.47%