KEMENKES GERMAS

PENINGKATAN MUTU
DAN
KESELAMATAN PASIEN
(PMKP)

Copyright LAM-KPRS

LEMBAGA AKREDITASI
Bimbingan
MUTU
LAM-KPRS
DAN KESELAMATAN
2022 PASIEN
KEMENKES GERMAS
Tujuan Pembimbingan
Hasil Bimbingan
Setelah mengikuti proses bimbingan, rumah sakit mampu
membuat bukti dan mengimplementasikan Standar akreditasi
bab PMKP

Indikator hasil Bimbingan:

Rumah Sakit dapat membuat bukti dan
mengimplementasikan standar akreditasi Bab PMKP

LEMBAGA AKREDITASI
Bimbingan
MUTU
LAM-KPRS
DAN KESELAMATAN
2022 PASIEN
KEMENKES GERMAS FOKUS PMKP

LEMBAGA AKREDITASI
Bimbingan
MUTU
LAM-KPRS
DAN KESELAMATAN
2022 PASIEN
KEMENKES GERMAS STRUKTUR STANDARD PMKP

LEMBAGA AKREDITASI
Bimbingan
MUTU
LAM-KPRS
DAN KESELAMATAN
2022 PASIEN
KEMENKES GERMAS PERATURAN PERUNDANGAN

LEMBAGA AKREDITASI
Bimbingan
MUTU
LAM-KPRS
DAN KESELAMATAN
2022 PASIEN
KEMENKES GERMAS

LEMBAGA AKREDITASI
Bimbingan
MUTU
LAM-KPRS
DAN KESELAMATAN
2022 PASIEN
KEMENKES GERMAS

LEMBAGA AKREDITASI
Bimbingan
MUTU
LAM-KPRS
DAN KESELAMATAN
2022 PASIEN
KEMENKES GERMAS

LEMBAGA AKREDITASI
Bimbingan
MUTU
LAM-KPRS
DAN KESELAMATAN
2022 PASIEN
KEMENKES GERMAS

LEMBAGA AKREDITASI
Bimbingan
MUTU
LAM-KPRS
DAN KESELAMATAN
2022 PASIEN
 PENJELASAN STANDAR dan INSTRUMEN
KEMENKES GERMAS

LEMBAGA AKREDITASI
Bimbingan
MUTU
LAM-KPRS
DAN KESELAMATAN
2022 PASIEN
 A. PENGELOLAAN KEGIATAN PENINGKATAN MUTU,
KESELAMATAN PASIEN DAN MANAJEMEN RISIKO
KEMENKES GERMAS

PMKP.1: Rumah sakit mempunyai Komite/Tim

penyelenggara Mutu yang kompeten untuk
mengelola kegiatan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.

LEMBAGA AKREDITASI
Bimbingan
MUTU
LAM-KPRS
DAN KESELAMATAN
2022 PASIEN
 MAKSUD DAN TUJUAN PMKP1
KEMENKES GERMAS

Direktur perlu menetapkan Komite/Tim Mutu yang bertugas membantu Direktur

dalam mengelola kegiatan peningkatan mutu, keselamatan pasien, dan manajemen
risiko di rumah sakit.
Komite/tim PMKP mempunyai tugas sebagai berikut:
a. sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP rumah sakit;
b. melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di unit kerja;
c. membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam
memilih prioritas perbaikan, pengukuran mutu/indikator mutu, dan
menindaklanjuti hasil capaian indikator (lihat juga TKRS 11 dan TKRS 11.2);
d. melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program di
tingkat unit kerja serta menggabungkan menjadi prioritas rumah sakit secara
keseluruhan. Prioritas program rumah sakit ini harus terkoordinasi dengan baik
dalam pelaksanaanya;
LEMBAGA AKREDITASI
Bimbingan
MUTU
LAM-KPRS
DAN KESELAMATAN
2022 PASIEN
 MAKSUD DAN TUJUAN PMKP1
KEMENKES GERMAS

Tugas Komite Mutu , lanjutan

e) menentukan profil indikator mutu, metode analisis, dan validasi data dari data
indikator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di rumah sakit;
f) menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data, serta
bagaimana alur data dan pelaporan dilaksanakan;
g)menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta menyampaikan
masalah terkait perlaksanaan program mutu dan keselamatan pasien;
h)terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP
i) bertanggung
kepada jawab untuk mengomunikasikan masalah-masalah mutu secara rutin
semua staf;

LEMBAGA AKREDITASI
Bimbingan
MUTU
LAM-KPRS
DAN KESELAMATAN
2022 PASIEN
 MAKSUD DAN TUJUAN PMKP1
KEMENKES GERMAS

LEMBAGA AKREDITASI
Bimbingan
MUTU
LAM-KPRS
DAN KESELAMATAN
2022 PASIEN
 PROGRAM PMKP
( )
KEMENKES GERMAS
meliputi tapi tidak terbatas pada

LEMBAGA AKREDITASI
Bimbingan
MUTU
LAM-KPRS
DAN KESELAMATAN
2022 PASIEN
Contoh sistimatika dokumen Program PMKP RS

PROGRAM PMKP RS
1. Pendahuluan

2. Latar belakang

3. Tujuan umum dan tujuan khusus

4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan/ Rencana Kegiatan

sesuai a sampai i
5. Cara melaksanakan kegiatan

6. Sasaran

7. Jadwal pelaksanaan kegiatan

8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

27-28 Mei 2021 33
9. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
 PMKP 1 : INSTRUMEN
KEMENKES GERMAS
No urut ELEMEN PENILAIAN DATA DAN BUKTI TELUSUR
a Direktur telah menetapkan regulasi terkait Regulasi{ Pedoman PMKP , Pedoman Manajemen
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta Risiko dan Pedoman keselamatan Pasien
manajemen risiko

b Direktur rumah sakit telah membentuk komite/tim Dokumen Sruktur Organisasi Komite Mutu / Tim
mutu untuk mengelola kegiatan PMKP serta uraian Penyelenggara Mutu dilengkapi uraian tugasnya
tugasnya sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.

c Komite Mutu menyusun program PMKP rumah Program PMKP disusun oleh komite mutu yang
sakit meliputi poin a) – i) yang telah ditetapkan disahkan oleh representasi pemilik/ Dewas
Direktur rumah sakit dan disahkan oleh meliputi a) sampai i) dalam maksud dan tujuan .
representative pemilik/dewan pengawas.

d Program PMKP dievaluasi dalam Rapat koordinasi Dokumen rapat koordinasi melibatkan Pimpinan RS
mellibatkan komite-komite, pimpinan rumah sakit , komite- komite dan Kepala unit kerja untuk
dan Kepala unit setiap triwulan untuk menjamin melakukan evaluasi program PMKP setiap triwulan
perbaikan mutu yang berkesinambungan.

LEMBAGA AKREDITASI
Bimbingan
MUTU
LAM-KPRS
DAN KESELAMATAN
2022 PASIEN
KEMENKES GERMAS

Contoh organisasi KOMITE MUTU

Agar dilengkapi uraian tugas tanggung jawab dan wewenang sesuai PMK 80 tahun 2021

LEMBAGA AKREDITASI
Bimbingan
MUTU
LAM-KPRS
DAN KESELAMATAN
2022 PASIEN
 B. PEMILIHAN DAN PENGUMPULAN DATA INDIKATORMUTU
KEMENKES GERMAS

PMKP 2 : Komite/Tim mutu mendukung

proses pemilihan indikator dan
melaksanakan koordinasi serta integrasi
kegiatan pengukuran data indikator mutu
dan keselamatan pasien di rumah sakit

LEMBAGA AKREDITASI
Bimbingan
MUTU
LAM-KPRS
DAN KESELAMATAN
2022 PASIEN
KEMENKES GERMAS
MAKSUD DAN TUJUAN PMKP2

• Program PMKP berperan penting dalam membantu unit

melakukan pengukuran indikator yang ditetapkan.

• Komite/ mutu juga bertugas untuk mengintegrasikan

semua kegiatan pengukuran di rumah sakit, termasuk
pengukuran budaya keselamatan dan sistem pelaporan
insiden keselamatan pasien.

• Integrasi semua pengukuran ini akan menghasilkan solusi

dan perbaikan yang terintegarsi

LEMBAGA AKREDITASI
Bimbingan
MUTU
LAM-KPRS
DAN KESELAMATAN
2022 PASIEN
KEMENKES GERMAS
PMKP 2 : INSTRUMEN

No urut ELEMEN PENILAIAN DATA DAN BUKTI TELUSUR

a Komite mutu terlibat dalam pemilihan Dokumen rapat koordinasi membahas
indikator mutu prioritas baik ditingkat pemilihan IMP RS dan IMP Unit , dihadiri
rumah sakit maupun tingkat unit layanan. para pimpinan RS, Ka Unit dan Komite
Mutu/ Tim .

b Komite mutu melaksanakan koordinasi Dokumen rapat koordinasi Komite Mutu

dan integrasi kegiatan pengukuran serta / Tim dengan para kepala unit pelayanan
melakukan supervisi ke unit layanan. dalam pengukuran IMP Unit , serta bukti
supervisi Komite mutu/ Tim ke Unit.

c Komite mutu mengintegrasikan laporan Dokumen rapat koordinasi melibatkan

insiden keselamatan pasien, pengukuran
budaya keselamatan, dan lainnya untuk
mendapatkan solusi dan perbaikan
terintegrasi.
komite komite dan kepala unit kerja
untuk melakukan integrasi laporan IKP,
Budaya Keselamatan, dan lainnya untuk
mendapatkan solusi daperbaikan
terintegrasi

LEMBAGA AKREDITASI
Bimbingan
MUTU
LAM-KPRS
DAN KESELAMATAN
2022 PASIEN
KEMENKES GERMAS

PMKP.3 : Pengumpulan data indikator

mutu dilakukan oleh staf pengumpul data
yang sudah mendapatkan pelatihan
tentang pengukuran data indikator

LEMBAGA AKREDITASI
Bimbingan
MUTU
LAM-KPRS
DAN KESELAMATAN
2022 PASIEN
KEMENKES GERMAS
MAKSUD DAN TUJUAN PMKP3

LEMBAGA AKREDITASI
Bimbingan
MUTU
LAM-KPRS
DAN KESELAMATAN
2022 PASIEN
KEMENKES GERMAS
PMKP 3 : INSTRUMEN

No urut ELEMEN PENILAIAN DATA DAN BUKTI TELUSUR

a Rumah sakit melakukan
pengumpulan data mencakup
(poin a-c) dalam maksud dan
tujuan.
b Indikator mutu prioritas rumah
sakit (IMP-RS) dan indikator
mutu prioritas unit (IMP- Unit)
telah dibuat profil indikator
mencakup (poin a-t) dalam
maksud dan tujuan.
Dokumen pengumpulan data
oleh staf pengumpul data
mencakup INM, IMP RS dan
IMP Unit
Dokumen profil IMP RS dan
IMP Unit meliputi (poin a
sampai t ) dalam maksud dan
tujuan

LEMBAGA AKREDITASI
Bimbingan
MUTU
LAM-KPRS
DAN KESELAMATAN
2022 PASIEN
KEMENKES GERMAS

LEMBAGA AKREDITASI
Bimbingan
MUTU
LAM-KPRS
DAN KESELAMATAN
2022 PASIEN
 PROFIL INDIKATOR IMP RS dan IMP Unit
KEMENKES GERMAS

LEMBAGA AKREDITASI
Bimbingan
MUTU
LAM-KPRS
DAN KESELAMATAN
2022 PASIEN
 LEMBAGA AKREDITASI MUTU
DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT
KEMENKES GERMAS

C . ANALISIS DAN VALIDASI DATA INDIKATOR MUTU Verifikasi KMK

Verifikasi KMK

Verifikasi KMK

Verifikasi KMK

Verifikasi KMK

Verifikasi KMK

Verifikasi KMK

Verifikasi KMK

Verifikasi KMK

Verifikasi KMK

Verifikasi KMK

Verifikasi KMK

Verifikasi KMK

Verifikasi KMK

Verifikasi KMK

Verifikasi KMK

Verifikasi KMK

PELATIHAN CALON SURVEIOR AKREDITASI RUMAH SAKIT LAM-KPRS

KEMENKES GERMAS

PMKP.4 : Agregasi dan analisis data dilakukan

untuk mendukung program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien serta mendukung
partisipasi dalam pengumpulan database
eksternal.

LEMBAGA AKREDITASI
Bimbingan
MUTU
LAM-KPRS
DAN KESELAMATAN
2022 PASIEN
KEMENKES GERMAS
MAKSUD DAN TUJUAN PMKP4

LEMBAGA AKREDITASI
Bimbingan
MUTU
LAM-KPRS
DAN KESELAMATAN
2022 PASIEN
KEMENKES GERMAS
PMKP 4 : INSTRUMEN

No urut ELEMEN PENILAIAN DATA DAN BUKTI TELUSUR

a Telah dilakukan agregasi dan Analisa data
menggunakan metode dan teknik statistik
terhadap semua indikator mutu yang telah
diukur oleh staf yang kompeten
b Hasil analisia digunakan untuk membuat
rekomendasi tindakan perbaikan dan serta
menghasilkan efisiensi penggunaan sumber
daya.
c Memiliki bukti analisis data dilaporkan kepada Dokumen Laporan Komite Mutu kepada
Direktur dan reprentasi pemilik/dewan
pengawas sebagai bagian dari program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Dokumen Laporan hasil pengolahan dan
analisis data oleh staf pengumpul data kepada
Ketua Komite Mutu
Dokumen rekomendasi tindakan perbaikan
atas hasil analisa data serta bukti efisiensi
sumber daya .
Direktur dan laporan Direktur kepada
reperesentasi pemilik/dewas ; setiap triwulan

LEMBAGA AKREDITASI
Bimbingan
MUTU
LAM-KPRS
DAN KESELAMATAN
2022 PASIEN
 PMKP 4 : INSTRUMEN , lanjutan
Nomor
KEMENKES GERMAS ELEMEN PENILAIAN DATA DAN BUKTI TELUSUSR
d Memiliki bukti hasil Analisa berupa informasi INM Bukti pelaporan INM di SIMAR, dan e-report IKP
dan e-report IKP diwajibkan lapor kepada sesuai ketentuan
Kementerian kesehatan sesuai peraturan yang
berlaku.
e Terdapat proses pembelajaran dari database Dokumen laporan memuat tentang analisis data
eksternal untuk tujuan perbandingan internal dari sebagai proses pembelajaran meliputi:
waktu ke waktu, perbandingan dengan rumah sakit 1) Trend analysis
yang setara, dengan praktik terbaik (best practices), 2) Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain
dan dengan sumber ilmiah profesional yang 3) Perbandingan dengan standar
objektik. 4) Perbandingan dengan praktik terbaik

f Keamanan dan kerahasiaan tetap dijaga saat Regulasi keamanan dan kerahasiaan data pada
berkontribusi pada database eksternal. saat kontribusi untu data base ekternal ( bisa
dimasukkan item tsb pada Pedoman PMKP)

g Telah menganalisa efisiensi berdasarkan biaya dan Dokumen laporan memuat ttg analisa efisiensi
jenis sumber daya yang digunakan (sebelum dan berdasarkan biaya dan jenis sumberdaya yang
sesudah perbaikan) terhadap satu proyek prioritas digunakan terhadap satu proyek program prioritas
perbaikan yang dipilih setiap tahun. rumah sakit yg dipilih setiap tahun ( PPK/CP )

LEMBAGA AKREDITASI
Bimbingan
MUTU
LAM-KPRS
DAN KESELAMATAN
2022 PASIEN
KEMENKES GERMAS

PMKP.4.1 : Staf dengan pengalaman,

pengetahuan, dan keterampilan yang bertugas
mengumpulkan dan menganalisis data rumah
sakit secara sistematis

LEMBAGA AKREDITASI
Bimbingan
MUTU
LAM-KPRS
DAN KESELAMATAN
2022 PASIEN
KEMENKES GERMAS
PMKP 4.1 : INSTRUMEN

No urut ELEMEN PENILAIAN DATA DAN BUKTI TELUSUR

a Data dikumpulkan, dianalisis, dan diubah Dokumen Laporan staf pengumpul data
menjadi informasi untuk mengidentifikasi memuat hasil analisis data .
peluang-peluang untuk perbaikan.

b Staf yang kompeten melakukan proses Dokumen sertifikat kompetensi staf

pengukuran menggunakan alat dan teknik pengumpul data
statistik.

c Hasil analisis data dilaporkan kepada Dokumen hasil analisis yg dilaporkan

penanggung jawab indikator mutu yang kepada Penanggung jawab Indikator mutu.
akan melakukan perbaikan.

LEMBAGA AKREDITASI
Bimbingan
MUTU
LAM-KPRS
DAN KESELAMATAN
2022 PASIEN
KEMENKES GERMAS
PMKP 4.1 : ANALISIS DATA

LEMBAGA AKREDITASI
Bimbingan
MUTU
LAM-KPRS
DAN KESELAMATAN
2022 PASIEN
KEMENKES GERMAS
PMKP 4.1 : MAKSUD dan TUJUAN
• Analisis data melibatkan staf yang memahami manajemen informasi, mempunyai keterampilan
dalam metode pengumpulan data, dan memahami teknik statistik.

• Hasil analisis data harus dilaporkan kepada Penanggung jawab indikator mutu (PIC) yang akan
menindaklanjuti hasil tersebut. Penanggung jawab memiliki latar belakang klinis, non klinis,
atau kombinasi keduanya.

• Hasil analisis data akan memberikan masukan untuk pengambilan keputusan dan memperbaiki
proses klinis dan non klinis secara berkelanjutan.

• Run charts, diagram kontrol (control charts), histogram, dan diagram Pareto merupakan
contoh dari alat-alat statistik yang sangat berguna dalam memahami tren dan variasi dalam
pelayanan kesehatan.

LEMBAGA AKREDITASI
Bimbingan
MUTU
LAM-KPRS
DAN KESELAMATAN
2022 PASIEN
KEMENKES GERMAS
PMKP 4.1 : MAKSUD dan TUJUAN

Tujuan analisis data adalah untuk dapat membandingkan

rumah sakit dengan empat cara :
a. Dengan rumah sakit sendiri dari waktu ke waktu.
b. Dengan rumah sakit setara, seperti melalui database
referensi.
c. Dengan standar-standar.
d. Dengan praktik-praktik terbaik

LEMBAGA AKREDITASI
Bimbingan
MUTU
LAM-KPRS
DAN KESELAMATAN
2022 PASIEN
KEMENKES GERMAS
PMKP 4.1 : CONTOH

LEMBAGA AKREDITASI
Bimbingan
MUTU
LAM-KPRS
DAN KESELAMATAN
2022 PASIEN
KEMENKES GERMAS
PMKP 4.1 : CONTOH

LEMBAGA AKREDITASI
Bimbingan
MUTU
LAM-KPRS
DAN KESELAMATAN
2022 PASIEN
KEMENKES GERMAS
PMKP 4.1 : CONTOH

LEMBAGA AKREDITASI
Bimbingan
MUTU
LAM-KPRS
DAN KESELAMATAN
2022 PASIEN
KEMENKES GERMAS
PMKP 4.1 : CONTOH

LEMBAGA AKREDITASI
Bimbingan
MUTU
LAM-KPRS
DAN KESELAMATAN
2022 PASIEN
KEMENKES GERMAS

PMKP. 5 : Rumah sakit melakukan proses

validasi data terhadap indikator mutu
yang diukur.

LEMBAGA AKREDITASI
Bimbingan
MUTU
LAM-KPRS
DAN KESELAMATAN
2022 PASIEN
 PMKP5 MAKSUD dan TUJUAN
KEMENKES GERMAS

• Validasi data adalah alat penting untuk memahami mutu dari

data dan untuk menetapkan tingkat kepercayaan (confidence
level) para pengambil keputusan terhadap data itu sendiri.

• Rumah sakit memiliki kewajiban etis untuk memberikan

informasi yang akurat kepada publik.

• Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk memastikan

bahwa data yang dilaporkan ke Direktur, Dewan Pengawas dan
yang dipublikasikan ke masyarakat adalah valid

LEMBAGA AKREDITASI
Bimbingan
MUTU
LAM-KPRS
DAN KESELAMATAN
2022 PASIEN
 PMKP5 MAKSUD dan TUJUAN
KEMENKES GERMAS
Kebijakan data yang harus di validasi
a. Pengukuran Indikator mutu baru;
b. Bila data akan dipublikasi ke masyarakat baik melalui web site RS atau media lain
c. Ada perubahan pada pengukuran yang selama ini sudah dilakukan, mis.
perubahan profil indikator, instrumen pengumpulan data, proses agregasi data,
atau perubahan staf pengumpul data atau validator .
d. Bila terdapat perubahan hasil pengukuran tanpa diketahui sebabnya
e. Bila terdapat perubahan sumber data, mis. terdapat perubahan sistem
pencatatan pasien dari manual ke elektronik;
f. Bila terdapat perubahan subyek data seperti perubahan umur rata2 pasien,
perubahan protokol riset, PPK baru diberlakukan, serta adanya teknologi dan
metodologi pengobatan baru.
g. Bila data akan dilaporkan ke Direktur dan Dewas secara regular setiap tiga bulan.

LEMBAGA AKREDITASI
Bimbingan
MUTU
LAM-KPRS
DAN KESELAMATAN
2022 PASIEN
 PMKP5 MAKSUD dan TUJUAN
KEMENKES GERMAS

LEMBAGA AKREDITASI
Bimbingan
MUTU
LAM-KPRS
DAN KESELAMATAN
2022 PASIEN
KEMENKES GERMAS
PMKP5 : INSTRUMEN

ELEMEN PENILAIAN DATA DAN BUKTI TELUSUR

No urut
a Rumah sakit telah melakukan
validasi yang berbasis bukti
meliputi poin a) - f) yang ada
pada maksud dan tujuan.
Bukti validasi data , meliputi poin
a) sampai g) dalam maksud dan
tujuan

b Pimpinan Rumah sakit Bukti bahwa data yg di publikasi

bertanggung jawab atas validitas telah di validasi
dan kualitas data serta hasil yang
dipublikasikan.

LEMBAGA AKREDITASI
Bimbingan
MUTU
LAM-KPRS
DAN KESELAMATAN
2022 PASIEN
 D. PENCAPAIAN DAN UPAYA MEMPERTAHANKAN
PERBAIKAN MUTU
KEMENKES GERMAS

PMKP 6 : Rumah Sakit Mencapai perbaikan mutu

dan dipertahankan

PMKP 7 : Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan

standard pelayanan kedokteran di RS untuk
menunjang pengukuran mutu pelayanan klinis
prioritas
LEMBAGA AKREDITASI
Bimbingan
MUTU
LAM-KPRS
DAN KESELAMATAN
2022 PASIEN
 PMKP6 : MAKSUD dan TUJUAN
KEMENKES GERMAS

Hasil analisa data digunakan untuk mengidentifkasi potensi perbaikan atau

untuk mengurangi atau mencegah kejadian yang merugikan.

Rencana perbaikan perlu dilakukan uji coba dan selama masa uji dan dilakukan
evaluasi hasilnya untuk membuktikan bahwa perbaikan sudah sesuai dengan
yang diharapkan.
Proses uji perbaikan ini dapat menggunakan metode-metode perbaikan yang
sudah teruji misalnya PDCA Plan-Do-Chek-Action (PDCA) atau Plan-Do-Study-
Action (PDSA) atau metode lain.

Perubahan yang efektif tersebut di standarisasi dengan membuat regulasi di

rumah sakit misalnya kebijakan, SPO, dan lain-lainnya, dan harus di
sosialisasikan kepada semua staf.
LEMBAGA AKREDITASI
Bimbingan
MUTU
LAM-KPRS
DAN KESELAMATAN
2022 PASIEN
KEMENKES GERMAS
PMKP 6 : INSTRUMEN
No urut ELEMEN PENILAIAN DATA DAN BUKTI TELUSUR
a Rumah sakit telah membuat rencana Dokumen rencana perbaikan /PDSA
perbaikan dan melakukan uji coba pada indikator mutu yang belum
menggunakan metode yang telah tercapai
teruji dan menerapkannya untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien.

b Tersedia kesinambungan data mulai Dokumen bukti proses PDSA

dari pengumpulan data sampai
perbaikan yang dilakukan dan dapat
dipertahankan.
c Memiliki bukti perubahan- regulasi Dokumen perubahan regulasi pada
dan perubahan proses yang diperlukan PDSA yang telah berhasil
untuk mempertahankan perbaikan. dilaksanakan .
d Keberhasilan telah didokumentasikan Dokumen hasil PDSA tercantum pada
dan dijadikan laporan PMKP. laporan Triwulan.

LEMBAGA AKREDITASI
Bimbingan
MUTU
LAM-KPRS
DAN KESELAMATAN
2022 PASIEN
 PMKP6 : MAKSUD dan TUJUAN
KEMENKES GERMAS
Pencapaian dan upaya mempertahankan perbaikan mutu

LEMBAGA AKREDITASI
Bimbingan
MUTU
LAM-KPRS
DAN KESELAMATAN
2022 PASIEN
 PMKP6 : MAKSUD dan TUJUAN
KEMENKES GERMAS
Pencapaian dan upaya mempertahankan perbaikan mutu

LEMBAGA AKREDITASI
Bimbingan
MUTU
LAM-KPRS
DAN KESELAMATAN
2022 PASIEN
PMKP 7 PENINGKATAN MUTU PELAYANAN KLINIS

21
 D. PENCAPAIAN DAN UPAYA MEMPERTAHANKAN
PERBAIKAN MUTU
KEMENKES GERMAS

PMKP 7 : Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan

standard pelayanan kedokteran di RS untuk
menunjang pengukuran mutu pelayanan klinis
prioritas

LEMBAGA AKREDITASI
Bimbingan
MUTU
LAM-KPRS
DAN KESELAMATAN
2022 PASIEN
 PMKP7 : MAKSUD dan TUJUAN
KEMENKES GERMAS

 Penerapan standar pelayanan kedokteran di rumah sakit berdasarkan

panduan praktik klinis (PPK) dievaluasi menggunakan alur
klinik/clinical pathway (CP).
 Terkait dengan pengukuran prioritas perbaikan pelayanan klinis yang
ditetapkan Direktur, maka Direktur bersama-sama dengan pimpinan
medis, ketua Komite medik dan Kelompok staf medis terkait
menetapkan paling sedikit 5 (lima) evaluasi pelayanan prioritas
(PPK/CP)
 Evaluasi dilakukan sampai terjadi pengurangan variasi dari data awal
ke target yang ditentukan rumah sakit.

LEMBAGA AKREDITASI
Bimbingan
MUTU
LAM-KPRS
DAN KESELAMATAN
2022 PASIEN
 PMKP7 : MAKSUD dan TUJUAN
KEMENKES GERMAS

Tujuan pemantauan evaluasi perbaikan pelayanan klinis berupa standar

pelayanan kedokteran sebagai berikut:
a. Mendorong tercapainya standarisasi proses asuhan klinik.
b. Mengurangi risiko dalam proses asuhan, terutama yang berkaitan asuhan kritis.
c. Memanfaatkan sumber daya yang tersedia dengan efisien dalam memberikan
asuhan klinik tepat waktu dan efektif.
d. Memanfaatkan indikator prioritas sebagai indikator dalam penilaian kepatuhan
penerapan alur klinis di area yang akan diperbaiki di tingkat rumah sakit.
e. Secara konsisten menggunakan praktik berbasis bukti (evidence based practices)
dalam memberikan asuhan bermutu tinggi.

LEMBAGA AKREDITASI
Bimbingan
MUTU
LAM-KPRS
DAN KESELAMATAN
2022 PASIEN
CONTOH SKORING KRITERIA PRIORITAS PERBAIKAN :
KEMENKES GERMAS
PMKP7 : INSTRUMEN

No urut ELEMEN PENILAIAN DATA DAN BUKTI TELUSUR

a Rumah sakit melakukan evaluasi clinical Dokumen hasil evaluasi Clinical
pathway sesuai yang tercantum dalam Pathway, berupa audit klinis terintegrasi
maksud dan tujuan.

b Hasil evaluasi dapat menunjukkan Dokumen bukti hasil evaluasi , bahwa

adanya perbaikan terhadap kepatuhan clinical pathway telah mengurangi
dan mengurangi variasi dalam variasi dalam penerapan standar
penerapan prioritas standar pelayanan pelayanan kedokteran di rumah sakit
kedokteran di rumah sakit.

c Rumah sakit telah melaksanakan audit Dokumen pelaksanaan audit klinis

klinis dan atau audit medis pada terintegrasi pada penerapan standar
penerapan prioritas standar pelayanan pelayanan kedokteran di rumah sakit
kedokteran di rumah sakit.

LEMBAGA AKREDITASI
Bimbingan
MUTU
LAM-KPRS
DAN KESELAMATAN
2022 PASIEN
 PMKP7 : CONTOH PENGUKURAN PRIORITAS PPK/CP
KEMENKES GERMAS

LEMBAGA AKREDITASI
Bimbingan
MUTU
LAM-KPRS
DAN KESELAMATAN
2022 PASIEN
 PMKP7 : CONTOH PENGUKURAN PRIORITAS PPK/CP
KEMENKES GERMAS

LEMBAGA AKREDITASI
Bimbingan
MUTU
LAM-KPRS
DAN KESELAMATAN
2022 PASIEN
 PMKP7 : CONTOH PENGUKURAN PRIORITAS PPK/CP
KEMENKES GERMAS

LEMBAGA AKREDITASI
Bimbingan
MUTU
LAM-KPRS
DAN KESELAMATAN
2022 PASIEN
 E. SISTIM PELAPORAN DAN PEMBELAJARAN
KESELAMATAN PASIEN (SP2KP)
KEMENKES GERMAS

PMKP 8 : Rumah sakit mengembangkan Sistem

pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien di
rumah sakit (SP2KP-RS).

PMKP 9 : Data laporan insiden keselamatan pasien selalu

dianalisis setiap tiga bulan untuk memantau ketika
muncul tren atau variasi yang tidak diinginkan

LEMBAGA AKREDITASI
Bimbingan
MUTU
LAM-KPRS
DAN KESELAMATAN
2022 PASIEN
 PMKP8 : MAKSUD dan TUJUAN
KEMENKES GERMAS

SP2KP-RS meliputi :
a. definisi kejadian sentinel, kejadian yang tidak diharapkan (KTD),
kejadian tidak cedera (KTC), kejadian nyaris cedera (KNC atau near-
miss) dan Kondisi potensial cedera signifikan (KPCS);
b. mekanisme pelaporan insiden keselamatan pasien baik internal
maupun eksternal;
c. grading matriks risiko serta
d. investigasi dan analisa insiden berdasarkan hasil grading tersebut.

LEMBAGA AKREDITASI
Bimbingan
MUTU
LAM-KPRS
DAN KESELAMATAN
2022 PASIEN
KEMENKES GERMAS

LEMBAGA AKREDITASI
Bimbingan
MUTU
LAM-KPRS
DAN KESELAMATAN
2022 PASIEN
 PMKP8 : PEDOMAN KESELAMATAN PASIEN
KEMENKES GERMAS

LEMBAGA AKREDITASI
Bimbingan
MUTU
LAM-KPRS
DAN KESELAMATAN
2022 PASIEN
 PMKP8 : ANALISIS INSIDEN KESELAMTAN PASIEN
KEMENKES GERMAS

LEMBAGA AKREDITASI
Bimbingan
MUTU
LAM-KPRS
DAN KESELAMATAN
2022 PASIEN
 PMKP8 : INSTRUMEN
KEMENKES GERMAS
No urut ELEMEN PENILAIAN DATA DAN BUKTI TELUSUR
a Direktur menetapkan Sistem pelaporan dan Regulasi : Pedoman Keselamatan pasien RS,
pembelajaran keselamatan pasien rumah sakit mengacu PMK no. 11 tahun 2017.
(SP2KP RS) termasuk didalamnya definisi, jenis
insiden kselamatan pasien meliputi kejadian
sentinel (poin a – o) dalam bagian maksud dan
tujuan), KTD, KNC, KTC dan KPCS, mekanisme
pelaporan dan analisanya serta
pembelajarannya,

b Komite mutu membentuk tim investigator Dokumen bukti : Hasil investigasi berupa RCA
sesegera mungkin untuk melakukan investigasi terhadap setiap SENTINEL ,kurun waktu tidak
komprehensif/analisa akar masalah (root cause melebihi 45 hari dan dilaporkan ke Direktur.
analysis) pada semua kejadian sentinel dalam
kurun waktu tidak melebihi 45 (empat puluh
lima) hari.

c Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan
perbaikan korektif dan memantau
efektivitasnya untuk mencegah atau
mengurangi berulangnya kejadian sentinel
tersebut.
Dokumen bukti tindakan perbaikan atas hasil
RCA dan pemantauan efektivitasnya, atau TDD
bila tidak ada sentinel, didukung laporan
Komite Mutu.

LEMBAGA AKREDITASI
Bimbingan
MUTU
LAM-KPRS
DAN KESELAMATAN
2022 PASIEN
 PMKP8 : INSTRUMEN, lanjutan
KEMENKES GERMAS

No Urut ELEMEN PENILAIAN DATA DAN BUKTI TELUSUR

d Pimpinan rumah sakit menetapkan Pada Pedoman Keselamatan ( Lihat
proses untuk menganalisa KTD, KNC, KTC, PMKP1) , memuat juga item tentang
KPCS dengan melakukan investigasi investigasi sederhana pada kejadian KTD,
sederhana dengan kurun waktu yaitu KNC, KTC, KPCS
grading biru tidak melebihi 7 (tujuh) hari,
grading hijau tidak melebihi 14 (empat
belas) hari.

e Pimpinan rumah sakit melakukan Dokumen bukti tindakan perbaikan

tindakan perbaikan korektif dan korektif atas hasil investigasi sederhana
memantau efektivitasnya untuk pada kejadian KTD, KNC, KTC, KPCS oleh
mencegah atau mengurangi berulangnya Ka Unit .
KTD, KNC, KTC, KPCS tersebut.

LEMBAGA AKREDITASI
Bimbingan
MUTU
LAM-KPRS
DAN KESELAMATAN
2022 PASIEN
KEMENKES GERMAS
Insiden Keselamatan Pasien

LEMBAGA AKREDITASI
Bimbingan
MUTU
LAM-KPRS
DAN KESELAMATAN
2022 PASIEN
 DEFINISI JENIS INSIDEN
KEMENKES GERMAS

LEMBAGA AKREDITASI
Bimbingan
MUTU
LAM-KPRS
DAN KESELAMATAN
2022 PASIEN
KEMENKES GERMAS
TIPE INSIDEN

LEMBAGA AKREDITASI
Bimbingan
MUTU
LAM-KPRS
DAN KESELAMATAN
2022 PASIEN
KEMENKES GERMAS

LEMBAGA AKREDITASI
Bimbingan
MUTU
LAM-KPRS
DAN KESELAMATAN
2022 PASIEN
 KEJADIAN SENTINEL, jika terjadi salah satu dari
KEMENKES GERMAS

LEMBAGA AKREDITASI
Bimbingan
MUTU
LAM-KPRS
DAN KESELAMATAN
2022 PASIEN
 KEJADIAN SENTINEL, jika terjadi salah satu dari
KEMENKES GERMAS

LEMBAGA AKREDITASI
Bimbingan
MUTU
LAM-KPRS
DAN KESELAMATAN
2022 PASIEN
KEMENKES GERMAS

PMKP 9 : Data laporan insiden keselamatan pasien

selalu dianalisis setiap tiga bulan untuk memantau
ketika muncul tren atau variasi yang tidak
diinginkan

LEMBAGA AKREDITASI
Bimbingan
MUTU
LAM-KPRS
DAN KESELAMATAN
2022 PASIEN
 MAKSUD DAN TUJUAN PMKP 9
KEMENKES GERMAS

LEMBAGA AKREDITASI
Bimbingan
MUTU
LAM-KPRS
DAN KESELAMATAN
2022 PASIEN
 PMKP9 : INSTRUMEN
No urut
KEMENKES GERMAS ELEMEN PENILAIAN DATA DAN BUKTI TELUSUR
a Proses pengumpulan data sesuai a) sampai h) Dokumen pengumpulan data dan analisa data
dari maksud dan tujuan, analisis, dan pelaporan serta pelaporan meliputi :
diterapkan untuk memastikan akurasi data. a) sampai h) dalam maksud dan tujuan

b Analisis data mendalam dilakukan ketika terjadi Dokumen pelaksanaan RCA/ simple RCA jika
tingkat, pola atau tren yang tak diharapkan yang terjadi peningkatan trend yang tidak diharapkan
digunakan untuk meningkatkan mutu dan pada data a) sampai h) .
keselamatan pasien.
c Data luaran (outcome) dilaporkan kepada Dokumen laporan Komite Mutu kepada Direktur
direktur dan representatif pemilik/ dewan dan Representasi pemilik, Dewas mencantumkan
pengawas sebagai bagian dari program hasil RCA / Simple RCA sesuai Ep b tsb.
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

LEMBAGA AKREDITASI
Bimbingan
MUTU
LAM-KPRS
DAN KESELAMATAN
2022 PASIEN
KEMENKES GERMAS
BUDAYA KESELAMATAN PASIEN

PMKP 10 :Rumah sakit melakukan pengukuran dan

evaluasi budaya keselamatan pasien

LEMBAGA AKREDITASI
Bimbingan
MUTU
LAM-KPRS
DAN KESELAMATAN
2022 PASIEN
KEMENKES GERMAS MAKSUD DAN TUJUAN PMKP 10

LEMBAGA AKREDITASI
Bimbingan
MUTU
LAM-KPRS
DAN KESELAMATAN
2022 PASIEN
 PMKP 10 : INSTRUMEN
KEMENKES GERMAS

No urut ELEMEN PENILAIAN DATA DAN BUKTI TELUSUR

a Rumah sakit telah melaksanakan Hasil survey budaya keselamatan
pengukuran budaya keselamatan pasien setahun sekali
pasien dengan survei budaya
keselamatan pasien setiap tahun
menggunakan metode yang telah
terbukti.

b Hasil pengukuran budaya sebagai Dokumen “Program Peningkatan

acuan dalam menyusun program Budaya Keselamatan” berdasarkan
peningkatan budaya keselamatan di hasil survey budaya keselamatan.
rumah sakit.

LEMBAGA AKREDITASI
Bimbingan
MUTU
LAM-KPRS
DAN KESELAMATAN
2022 PASIEN
 F. PENERAPAN MANAJEMEN RISIKO
KEMENKES GERMAS

PMKP 11 :Komite / Tim Penyelenggara Mutu

memandu penerapan program manajemen risiko di
rumah sakit

LEMBAGA AKREDITASI
Bimbingan
MUTU
LAM-KPRS
DAN KESELAMATAN
2022 PASIEN
KEMENKES GERMAS
PMKP 11 : MAKSUD dan TUJUAN

 Komite mutu membuat daftar risiko tingkat rumah sakit setiap tahun,
kemudian ditentukan prioritas risiko yang dimasukkan dalam profil risiko.
 Profil risiko tersebut akan menjadi bahan dalam penyusunan Program
manajemen risiko rumah sakit dan menjadi prioritas untuk dilakukan
penanganan dan pemantauannya.
 Direktur rumah sakit juga berperan dalam memilih selera risiko yaitu tingkat
risiko yang bersedia diambil rumah sakit dalam upayanya mewujudkan tujuan
dan sasaran yang dikehendakinya .

LEMBAGA AKREDITASI
Bimbingan
MUTU
LAM-KPRS
DAN KESELAMATAN
2022 PASIEN
KEMENKES GERMAS
PMKP 11 : MAKSUD dan TUJUAN

 Ada beberapa metode untuk melakukan analisis risiko secara proaktif yaitu
failure mode effect analysis (analisis modus kegagalan dan dampaknya /FMEA/
AMKD), analisis kerentanan terhadap bahaya/hazard vulnerability analysis
(HVA) dan infection control risk assessment (pengkajian risiko pengendalian
infeksi/ICRA).
 Rumah sakit mengintegrasikan hasil analisa metode-metode tersebut dalam
program manajemen risiko rumah sakit. Pimpinan rumah sakit akan mendesain
ulang proses berisiko tinggi yang telah di analisa secara proaktif dengan
melakukan tindakan untuk mengurangi risiko dalam proses tersebut.

 Proses analisa risiko proaktif ini dilaksanakan minimal sekali dalam setahun dan
didokumentasikan

LEMBAGA AKREDITASI
Bimbingan
MUTU
LAM-KPRS
DAN KESELAMATAN
2022 PASIEN
 PMKP 11 INSTRUMEN
KEMENKES GERMAS

No urut ELEMEN PENILAIAN DATA DAN BUKTI TELUSUR

a Komite mutu memandu Dokumen bukti Komite Mutu
penerapan program manajemen mengkoordinir penerapan
risiko yang di tetapkan oleh program manajemen risiko
Direktur ( Rapat2)
b Komite mutu telah membuat Dokumen ”Risk Register Rumah
daftar risiko rumah sakit Sakit” disusun oleh Komite
berdasarkan daftar risiko unit- Mutu berdasar risk register
unit di rumah sakit Unit .
c Komite mutu telah membuat Dokumen ”Profil risiko” dan
profil risiko dan rencana rencana penanganan dibuat
penanganan oleh Komite Mutu

LEMBAGA AKREDITASI
Bimbingan
MUTU
LAM-KPRS
DAN KESELAMATAN
2022 PASIEN
 PMKP 11 : INSTRUMEN
KEMENKES GERMAS
Nomor ELEMEN PENILAIAN
d Komite mutu telah membuat
pemantauan terhadap rencana
penanganan dan melaporkan kepada
direktur dan representatif
pemilik/dewan pengawas setiap 6
(enam) bulan
lanjutan
DATA DAN BUKTI TELUSUR
Dokumen laporan hasil manajemen
risiko ( termasuk pemantauan ) setiap 6
bulan oleh komite mutu kepada direktur
representasi pemilik / dewas

e Komite mutu telah menyusun Program Dokumen “ Program Manajemen

manajemen risiko tingkat rumah sakit Risiko” Tingkat rumah sakit, disusun
untuk ditetapkan Direktur oleh Komite Mutu, ditetapkan oleh
Direktur
f Komite mutu telah memandu pemilihan Dokumen bukti minimal satu hasil FMEA
minimal satu analisa secara proaktif setiap tahun .
proses berisiko tinggi yang diprioritaskan
untuk dilakukan Analisa FMEA setiap
tahun.

LEMBAGA AKREDITASI
Bimbingan
MUTU
LAM-KPRS
DAN KESELAMATAN
2022 PASIEN
 CONTOH PROFIL RISIKO
KEMENKES GERMAS

LEMBAGA AKREDITASI
Bimbingan
MUTU
LAM-KPRS
DAN KESELAMATAN
2022 PASIEN
 CONTOH DAFTAR RISIKO UNIT
KEMENKES GERMAS

LEMBAGA AKREDITASI
Bimbingan
MUTU
LAM-KPRS
DAN KESELAMATAN
2022 PASIEN
 CONTOH DAFTAR RISKO UNIT , lanjutan
KEMENKES GERMAS

LEMBAGA AKREDITASI
Bimbingan
MUTU
LAM-KPRS
DAN KESELAMATAN
2022 PASIEN
 CONTOH DAFTAR RISIKO UNIT, lanjutan
KEMENKES GERMAS

LEMBAGA AKREDITASI
Bimbingan
MUTU
LAM-KPRS
DAN KESELAMATAN
2022 PASIEN
 CONTOH DAFTAR RISIKO & PENANGANAN
KEMENKES GERMAS
JENIS
POTENSIAL / RESIKO
KELOMPOK TUJUAN KHUSUS STRATEGI EVALUASI
MASALAH INFEKSI
RESIKO
Lakukan Prosedur kebersihan tangan pada saat tindakan
menurunkan angka IAD Pemasangan cateter intra vena
HAis lnfeksi Aliran Darah (IAD) setiap 3 bulan
di rumah sakit ≤ 5 ‰ Sosialisasi / Edukasi bundles IAD,
Laksanakan audit kepatuhan bundles IAO
Lakukan Prosedur kebersihan tangan pada saat tindakan
Pembedahan / perawatan Iuka operasi
lnfeksi Daerah Operasi menurunkan angka IDO
HAis sosialisasi / Edukasi Bundles IDO di setiap Unit setiap 3 bulan
(IDO) di rumah sakit ≤ 2%
Pengadaan set rawat luka sesuai kebutuhan,
Laksanakan Audit kepatuhan bundles 100
Lakukan Prosedur kebersihan tangan pada saat tindakan
menurunkan angka ISK di pemasangan cateter urine
HAis lnfeksi Saluran Kemih (ISK) setiap 3 bulan
rumah sakit ≤ 4.7 ‰ Sosialisasi / Edukasi tentang bundles ISK, kepada staf
Laksanakan audit kepatuhan pelaksanaan bundles ISK
Lakukan Prosedur kebersihan tangan pada saat tindakan
Oral Hygiene
sosialisasi bundles VAP khususnya di Unit ICU
Ventilator Associated menurunkan angka VAP
HAis setiap 3 bulan
Pneumoni (VAP) di Rumah sakit ≤ 5.8 ‰ Lakukan oral hygiene pada pasien terpasang ventilator di
unit ICU
pengadaan chlorhexidine 0,02% untuk oral hygiene,
Laksanakan audit bundles VAP
Lakukan Prosedur kebersihan tangan pada saat tindakan
pemasangan IV line.

Edukasi tentang bundles ceklist Pencegahan Pebitis

Menurunkan angka kepada perawat
HAis Susp Plebitis infeksi IAD di RS Jakarta Monitor dan ganti rutin tempat tusukan IV line dan setiap 3 bulan
≤5‰ transparan dressing setiap 3 hari
Segera lepas semua jenis peralatan intra vaskuler setelah
tidak ada indikasi
Laksanakan audit kepatuhan pelaksanaan ceklist
bundles Plebitis

LEMBAGA AKREDITASI
Bimbingan
MUTU
LAM-KPRS
DAN KESELAMATAN
2022 PASIEN
KEMENKES GERMAS

LEMBAGA AKREDITASI
Bimbingan
MUTU
LAM-KPRS
DAN KESELAMATAN
2022 PASIEN
KEMENKES GERMAS

LEMBAGA AKREDITASI
Bimbingan
MUTU
LAM-KPRS
DAN KESELAMATAN
2022 PASIEN
Bimbingan LAM-KPRS 2022