PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA (PDGI) CABANG

MAKASSAR
Sekretariat: Ruko Malino No. 04 Perum Bukit Baruga, Makassar
Website: http://www.pdgimakassar.org; Email:

SURAT PERNYATAAN AKAN MEMATUHI DAN MELAKSANAKAN

KETENTUAN ETIKA PROFESI DOKTER GIGI
(PAKTA INTEGRITAS)

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Alamat Rumah :
Kab/ Kota :
Provinsi :
Asal Universitas :
Tahun Lulus :
No. Sertifikat Kompetensi :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya dan dengan penuh kesadaran bahwa :

1. Saya pernah mengucapkan sumpah janji dokter gigi, maka saya akan menaati dan mengamalkan Kode
Etik Kedokteran Gigi dalam menjalankan profesi dokter gigi.

2. Saya telah membaca, memahami dan berjanji untuk mengamalkan Kewajiban Umum yang tercantum
dalam Kode etik Kedokteran Gigi Indonesia.

3. Saya telah membaca, memahami dan berjanji untuk mengamalkan Kewajiban dokter gigi terhadap
pasien yang tercantum dalam Kode etik Kedokteran Gigi Indonesia.

4. Saya telah membaca, memahami dan berjanji untuk mengamalkan Kewajiban dokter gigi terhadap
teman sejawat yang tercantum dalam Kode etik Kedokteran Gigi Indonesia.

5. Saya telah membaca, memahami dan berjanji untuk mengamalkan Kewajiban dokter gigi terhadap diri
sendiri yang tercantum dalam Kode etik Kedokteran Gigi Indonesia.

6. Saya telah membaca, memahami dan berjanji untuk mentaati ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam
Peraturan Menkes RI No.1787/Menkes/Per/XII/2010 tentang “Iklan dan Publikasi Pelayanan
Kesehatan”.

Demikian pernyataan saya, apabila di kemudian hari saya melanggar janji saya dalam surat Pakta Integritas ini,
maka saya bersedia menerima proses penegakan disiplin Organisasi PDGI.

Makassar,
Yang membuat pernyataan :

Materai 10.000

( *)

*) Ditandatangani Melintas di Atas Materai

P D G I C abangM akassarP eriode2017-2020