FORM SURVEI MAWAS DIRI (SMD) TAHUN 2022

UPTD PUSKESMAS PASIR SAKTI

DESA PASIR SAKTI

Dusun : Tanggal Wawancara :

RT / RW : TTD Responden TTD Pewawancara
Nomor Rumah :
Inisial KK :
Jawaban
Faktor Penyebab/Faktor Resiko
Ya Tidak
Kesehatan Ibu
Faktor Perilaku
Ibu tidak hamil
1. Ibu peserta KB aktif
Ibu Hamil
1. Ibu hamil mengikuti kelas ibu hamil
2. Ibu hamil rutin memeriksakan kehamilan
3. Ibu hamil mendapatkan dan rutin minum tablet FE
4. Makanan ibu hamil memenuhi gizi seimbang
5. Ibu hamil mengetahui jadwal kelas ibu
Ibu memiliki bayi 0-12 Bulan
1.Apakah ibu melahirkan ditolong tenaga kesehatan di fasyankes
2. Apakah ibu nifas mendapatkan vitamin A
3. Apakah ibu memberikan ASI Ekslusif
4. Makanan ibu memenuhi gizi seimbang
Faktor Non Perilaku-Lingkungan
1. Keluarga tidak mendukungan mengikuti kelas ibu hamil
2. Keluarga tidak mendukung pemberian ASI Ekslusif
Kesehatan Bayi-Balita
Faktor Perilaku
1. Orang tua mengetahui manfaat membawa bayi-balita ke posyandu
2. Orang tua membaca dan mengetahui isi buku KIA
3. Bayi-balita mendapatkan pemantauan tumbuh kembang ke posyandu
4. Bayi-balita mendapatkan imunisasi
5. Bayi-balita mendapatkan vitamin A
6. Bosan ke posyandu cuman timbang saja
7. Orang tua mengetahui jadwal posyandu balita
Faktor Non Perilaku-Lingkungan
1. Penting atau tidak ada makanan tambahan di posyandu
2. Peralatan posyandu lengkap
Kesehatan Remaja
Faktor Perilaku
1. Remaja putri mengkonsumsi tablet Fe seminggu sekali
2. Remaja melakukan penimbangan badan dan mengukur tinggi badan
3. Remaja mengkonsumsi gizi seimbang
4. Remaja mengetahui tentang kesehatan reproduksi
5. Remaja mengetahui tentang bahaya NAPZA
6. Remaja mengetahui tentang cara hidup sehat
7. Adanya remaja yang berperilaku tidak sehat
Faktor Lain
1. Penting atau tidak dibentuknya Posyandu Remaja
TBC
Faktor Perilaku
1. Tau penyakit TBC
2. Tau gejala TBC
3. Ada yang mengalami batuk berdahak lebih dari 2 minggu
4. Melakukan etika batuk
5. Membuang dahak sembarangan
6. Jika terdapat gejala periksa ke fasilitas kesehatan
Faktor Non Perilaku-Lingkungan
1. Ventilasi rumah
2. Kepadatan hunian
3. Terdapat keluarga yang menderita TBC
 Dusun 1 Dusun 2 Dusun 3 Dusun 4 Dusun 5 Dusun 6 Dusun 7 Dusun 8 Desa Pasir Sakti
Jawaban Jawaban Jawaban Jawaban Jawaban Jawaban Jawaban Jawaban
Faktor Penyebab/Faktor Resiko
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak TOTAL Ya Tidak
Kesehatan Ibu
Faktor Perilaku
Ibu tidak hamil 32 3 46 4 16 1 17 0 16 1 17 0 18 1 17 1 179 11 190 94% 6%
1. Ibu peserta KB aktif 21 3 34 5 9 4 10 4 10 2 14 0 12 0 6 0 116 18 134 87% 13%
Ibu Hamil 3 32 4 46 1 16 0 17 1 16 0 17 1 18 1 17 11 179 190 6% 94%
1. Ibu hamil mengikuti kelas ibu hamil 3 0 4 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 1 0 10 1 11 91% 9%
2. Ibu hamil rutin memeriksakan kehamilan 3 0 4 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 11 0 11 100% 0%
3. Ibu hamil mendapatkan dan rutin minum tablet FE 3 0 4 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 11 0 11 100% 0%
4. Makanan ibu hamil memenuhi gizi seimbang 3 0 4 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 11 0 11 100% 0%
5. Ibu hamil mengetahui jadwal kelas ibu 3 0 4 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 1 0 10 1 11 91% 9%
Ibu memiliki bayi 0-12 Bulan 6 29 5 45 1 16 7 10 0 17 0 17 1 18 2 16 22 168 190 12% 88%
1.Apakah ibu melahirkan ditolong tenaga kesehatan di fasyankes 6 0 5 0 1 0 7 0 0 0 0 0 1 0 2 0 22 0 22 100% 0%
2. Apakah ibu nifas mendapatkan vitamin A 6 0 5 0 1 0 7 0 0 0 0 0 1 0 2 0 22 0 22 100% 0%
3. Apakah ibu memberikan ASI Ekslusif 6 0 5 0 1 0 7 0 0 0 0 0 1 0 2 0 22 0 22 100% 0%
4. Makanan ibu memenuhi gizi seimbang 6 0 5 0 1 0 7 0 0 0 0 0 1 0 2 0 22 0 22 100% 0%
Faktor Non Perilaku-Lingkungan
1. Keluarga tidak mendukungan mengikuti kelas ibu hamil 0 3 3 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 5 5 10 50% 50%
2. Keluarga tidak mendukung pemberian ASI Ekslusif 0 5 1 3 0 1 0 7 0 0 0 0 0 1 2 0 3 17 20 15% 85%
Kesehatan Bayi-Balita 5 30 19 31 3 14 10 7 3 14 6 11 8 11 4 14 58 132 190 31% 69%
Faktor Perilaku
1. Orang tua mengetahui manfaat membawa bayi-balita ke posyandu 5 0 19 0 3 0 10 0 3 0 6 0 8 0 4 0 58 0 58 100% 0%
2. Orang tua membaca dan mengetahui isi buku KIA 5 0 19 0 3 0 10 0 3 0 6 0 8 0 4 0 58 0 58 100% 0%
3. Bayi-balita mendapatkan pemantauan tumbuh kembang ke posyandu 5 0 19 0 3 0 10 0 3 0 6 0 8 0 4 0 58 0 58 100% 0%
4. Bayi-balita mendapatkan imunisasi 5 0 19 0 3 0 10 0 3 0 6 0 8 0 4 0 58 0 58 100% 0%
5. Bayi-balita mendapatkan vitamin A 5 0 19 0 3 0 10 0 3 0 6 0 8 0 4 0 58 0 58 100% 0%
6. Bosan ke posyandu cuman timbang saja 5 0 6 13 0 3 0 10 0 3 0 6 1 7 0 4 12 46 58 21% 79%
7. Orang tua mengetahui jadwal posyandu balita 5 0 19 0 3 0 10 0 3 0 6 0 8 0 4 0 58 0 58 100% 0%
Faktor Non Perilaku-Lingkungan
1. Penting atau tidak ada makanan tambahan di posyandu 5 0 19 0 3 0 10 0 3 0 6 0 8 0 4 0 58 0 58 100% 0%
2. Peralatan posyandu lengkap 5 0 19 0 3 0 10 0 3 0 6 0 8 0 4 0 58 0 58 100% 0%
Kesehatan Remaja 14 21 17 33 4 13 5 12 5 12 5 12 9 10 0 18 59 131 190 31% 69%
Faktor Perilaku 0 0
1. Remaja putri mengkonsumsi tablet Fe seminggu sekali 5 0 12 0 2 0 3 0 2 3 5 0 1 7 3 3 33 13 46 72% 28%
2. Remaja melakukan penimbangan badan dan mengukur tinggi badan 14 0 17 0 4 0 5 0 5 0 5 0 9 0 0 0 59 0 59 100% 0%
3. Remaja mengkonsumsi gizi seimbang 14 0 17 0 4 0 5 0 5 0 5 0 9 0 0 0 59 0 59 100% 0%
4. Remaja mengetahui tentang kesehatan reproduksi 14 0 17 0 4 0 5 0 5 0 5 0 9 0 0 0 59 0 59 100% 0%
5. Remaja mengetahui tentang bahaya NAPZA 14 0 17 0 4 0 5 0 5 0 5 0 9 0 0 0 59 0 59 100% 0%
6. Remaja mengetahui tentang cara hidup sehat 14 0 17 0 4 0 5 0 5 0 5 0 9 0 0 0 59 0 59 100% 0%
7. Adanya remaja yang berperilaku tidak sehat 0 14 0 17 0 4 0 5 0 5 0 5 0 9 0 0 0 59 59 0% 100%
merokok merokok
Faktor Lain
1. Penting atau tidak dibentuknya Posyandu Remaja 14 0 10 7 4 0 5 0 5 0 5 0 0 9 0 0 43 16 59 73% 27%