Anda di halaman 1dari 3

Lembaga Kursus dan Pelatihan Herbal Insani

Jl. Merdeka Raya Blok IV No. 13 Depok II Tengah, Sukmajaya, Kota Depok Jawa Barat 16411
Telp 021-7700812, Fax 021-77836514.
Email : herbal.insani@yahoo.co.id. Website : www.herbalinsani.com

BIODATA PESERTA
Foto 3 x 4
PELATIHAN BEKAM

NOMOR PESERTA : Di isi oleh penyelenggara

Tgl Pelaksanaan : ...............................................................

Jenis Pelatihan : ...............................................................

Angkatan : ...............................................................

Nama Lengkap : dzirwa

Tempat, Tanggal Lahir : Lamongan 23 Desember 2000

Alamat Lengkap : jalan mawar no 97 RT 02 RW02 Sedayulawas kecamatan brondong kabupaten Lamongan
.....................................................................................................
.....................................................................................................

Pendidikan Terakhir : d3 fisioterapi

Profesi / Pekerjaan : .....................................................................................................

Agama : Islam

Telepon / Hp : 082141237567

Email : dzirwa123@gmail.com

Kota ........................ ......................20....


Pemohon,

(..............................................................)

Harapan dan motivasi dalam mengikuti pelatihan


.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
ng kabupaten Lamongan Jawa timur

Anda mungkin juga menyukai