JOURNAL READING

Comparison of general anesthesia and combined spinal-epidural anesthesia

for retrograde intrarenal surgery

Disusun Oleh:

MUHAMMAD REZA M 1102016136

KEPANITERAAN KLINIK STASE ANESTESI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
PERIODE 10 JULI – 12 AGUSTUS 2023
 BAB I

KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum wa rahmatullahi wa barakatuh,

Alhamdulillahirabbil’alamin, puji dan syukur senantiasa penulis panjatkan kehadirat Allah

SWT yang telah melimpahkan rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat
menyelesaikan Jurnal Reading yang berjudul “Comparison of General Anesthesia and
Combined Spinal-Epidural Anesthesia for Retrigrade Intrarenal Surgery” Penulisan dan
penyusunan laporan ini bertujuan untuk memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik di
Departemen Ilmu Anestesi.

Selain itu, tujuan lainnya adalah sebagai salah satu sumber pengetahuan bagi
pembaca,terutama pengetahuan mengenai Ilmu Anestesi, semoga dapat memberikan
manfaat. Penulisan laporan ini tidak terlepas dari bantuan dan dorongan berbagai pihak.

Penulis menyadari bahwa masih terdapat banyak kekurangan dalam penyusunan laporan ini.
Oleh karena itu, kritik dan saran yang membangun sangat diharapkan untuk perbaikan di
masa mendatang. Semoga laporan ini dapat bermanfaat bagi kita semua, baik sekarang
maupun di hari yang akan datang. Aamiin.
Wassalamu’alaikum wa rahmatullahi wabarakatuh.

Jakarta, 12 Agustus 2023

Penulis
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR................................................................................................................................
DAFTAR ISI..............................................................................................................................................
BAB I..........................................................................................................................................................
1.1. Abstrak................................................................................................................................................
1.2. Latar Belakang....................................................................................................................................
1.3. Metode................................................................................................................................................
1.3.1. General Procedures..........................................................................................................................
1.3.2. Intraoperative Management.............................................................................................................
1.3.3. Primary Outcome and Physical Therapist Assessment....................................................................
1.3.4. Secondary Outcomes........................................................................................................................
1.3.5. Statistical Analysis and Sample Size Determination.......................................................................
1.4. Hasil....................................................................................................................................................
1.4.1. Patients Characteristics, Intraoperative Outcomes, and Ambulation – related ..................................
Outcomes....................................................................................................................................................
1.4.2. Pain Oucomes..................................................................................................................................
1.4.3. Additional Secondary Outcomes.....................................................................................................
1.5. Pembahasan.......................................................................................................................................
1.6. Kesimpulan.......................................................................................................................................
BAB II......................................................................................................................................................
2.1. Obat Lokal Anestesi..........................................................................................................................
2.2. Mepivacaine.......................................................................................................................................
2.3. Bupivakain.........................................................................................................................................
BAB III.....................................................................................................................................................
DAFTAR PUSTAKA...............................................................................................................................
 BAB I

1.1 ABSTRAK

LATAR BELAKANG: Untuk meneliti penggunaan metode anestesi gabungan spinal-epidural

(CSEA) pada RIRS untuk pengobatan penyakit batu ginjal dan juga untuk membandingkan
dengan anestesi umum (GA) dan efeknya terhadap tingkat nyeri pasca operasi dan biayanya.

METODE: Seratus pasien yang dijadwalkan untuk RIRS terdaftar dalam penelitian ini dan
dievaluasi secara prospektif sesuai dengan metode anestesi. Pasien dibagi menjadi 2 kelompok
secara acak: kelompok GA (N.=50) dan CSEA (N.=50). Lima pasien dikeluarkan karena
ketidakcocokan pasien atau anestesi yang tidak memadai. Tingkat nyeri pasien pada kelompok 2
dicatat selama operasi menggunakan Visual Analog Scale (VAS) pada menit 1, 5, 10, 15, 30 dan
60. Puncak nyeri dalam 24 jam pertama setelah operasi dicatat untuk kedua kelompok.

HASIL: Sembilan puluh lima pasien dalam dua kelompok memiliki karakteristik demografis
yang serupa. Nilai VAS rata-rata pada hari pertama pasca operasi ditemukan 1,20 ± 0,9 untuk
kelompok 1 dan 0,82 ± 1,3 untuk kelompok 2. Tidak ada perbedaan yang signifikan secara
statistik diidentifikasi antara kelompok VAS-nram dan VAS-ram (P=0,450). Total biaya obat
anestesi serupa antara kedua kelompok.

KESIMPULAN: Anestesi gabungan spinal-epidural menghasilkan hasil yang baik pada

intraoperatif dan pascaoperasi, dan akan menjadi alternatif anestesi umum. Biaya yang terkait
dengan dua metode anestesi ini dihitung, ditemukan bahwa total biaya anestesi dan bahan per
operasi serupa dengan kedua metode.

1.2 PENDAHULUAN

Sebagai metode invasif minimal, Retrograde Intrarenal Surgery (RIRS) menjadi pilihan
pengobatan yang penting, terutama untuk batu yang berukuran lebih kecil dari 20 mm.
Sedangkan anestesi umum (GA) adalah metode umum dalam operasi ini; masalah jalan napas
terkait GA, kesulitan intubasi atau ventilasi, pneumonia aspirasi, dan komplikasi serius akibat
disfungsi pernapasan dapat terlihat. Komplikasi ini dapat muncul dengan tingkat morbiditas dan
mortalitas yang tinggi, terutama pada kasus dengan skor American Society of Anesthesiologists
(ASA) yang tinggi.

Oleh karena itu, telah dilakukan upaya untuk menentukan metode invasif minimal untuk
prosedur anestesi yang dapat menggantikan induksi anestesi konvensional dan akan lebih sesuai
dengan sifat teknik minimal invasif yang telah dikembangkan.

Titik akhir primer adalah penerapan metode anestesi regional pada RIRS untuk
pengobatan penyakit batu ginjal dan efek klinis untuk menjaga dosis rendah pada anestesi lokal
dan dilengkapi dengan opioid pada anestesi gabungan spinal epidural (CSEA). Penelitian ini
juga membandingkan kedua metode terhadap efek tingkat nyeri pasca operasi dan biayanya.
Selain itu, penelitian ini menganalisis perubahan tingkat keberhasilan dan komplikasi. Ini adalah
titik akhir sekunder.

1.3 MATERIAL DAN METODE

Uji coba prospektif acak dilakukan termasuk analisis data dari 100 pasien dengan RIRS
di klinik urologi antara Februari 2017 - Mei 2017. Data dievaluasi secara prospektif setelah
mendapat persetujuan dari komite etik lokal rumah sakit (tanggal persetujuan adalah 22-11-2016
dan keputusan nomor 32/16). Ukuran populasi target dihitung dengan perangkat lunak G-Power
dengan meninjau penelitian yang menggunakan parameter serupa, dengan interval kepercayaan =
0,80. Setelah menerima persetujuan tertulis pasien, 100 pasien yang dijadwalkan untuk RIRS
dimasukkan dalam penelitian ini. Pasien dialokasikan secara prospektif dan acak ke kelompok
GA (kelompok 1) dan CSEA (kelompok 2) menggunakan pengacak penelitian online.

Pada pasien lanjut usia dengan komorbiditas yang parah, preferensi operasi dari tim
anestesi dan bedah mungkin tidak sesuai dengan metode yang ditentukan oleh pengacak
penelitian online. Oleh karena itu, pasien yang lebih tua dari 75 tahun dengan skor ASA di atas 3
dikeluarkan dari penelitian. Selain itu, obstruksi uretra dan ureter, infeksi di tempat suntikan,
kontraindikasi anestesi regional dan alergi terhadap obat yang digunakan juga dikeluarkan dari
penelitian. Lebih lanjut, tidak seperti harapan kami, total 5 pasien yang tidak berhasil dalam
anestesi regional dikeluarkan dari penelitian di kelompok CSEA dengan saran dari tim anestesi.
Anestesi regional dihentikan karena dua pasien panik meskipun sedoanalgesia yang memadai
tidak dapat diperoleh. Satu pasien diubah menjadi GA karena oklusi kateter epidural. Pada dua
pasien, prosedur diubah menjadi GA karena patch block. Formulir persetujuan dan formulir
partisipasi diperoleh dari pasien sebelum operasi untuk partisipasi dalam penelitian dan publikasi
data dalam artikel ini. Pasien yang tidak ingin berpartisipasi dikeluarkan dari penelitian. Kultur
urin disterilkan pada semua pasien yang dioperasi. Karakteristik pasien, data intraoperatif dan
hasil pascaoperasi dari semua pasien dicatat. Ukuran seperti batu dihitung sebagai diameter
terbesar pada computed tomography dan dicatat dalam mm. anestesi dilakukan oleh 2 ahli
anestesi dan operasi dilakukan oleh tim yang terdiri dari 4 ahli bedah berpengalaman dengan
setidaknya 5 tahun pengalaman RIRS.

Sebelum operasi, pasien diberikan antibiotik parenteral secara intravena sebagai

profilaksis. Pada GA, pasien diberikan lidokain (0,5 mg/kg), propofol (2 mg/kg), fentanil (2
mikrogram/kg), dan rocuronium (0,6 mg/kg), dan prosedur diakhiri dengan intubasi trakea. Pada
prosedur CSEA, ruang epidural dimasukkan dengan jarum Tuohy 18g (espocan; B.Braun,
Melsungen, jerman) di ruang interspinous L3-4 atau L4-5, celah tulang belakang dimasuki
dengan jarum Quincke 26G dengan metode jarum-melalui-jarum, dan 5 mg 0,5% bupivakain
hiperbarik dan 25 mgr fentanil diberikan. Setelah jarum tulang belakang dilepas, kateter epidural
20G dimasukkan ke kedalaman 4 cm untuk digunakan untuk pemberian analgesia pasca operasi.

7,5 French (Fr) renoscope fleksibel digunakan dalam prosedur RIRS (flex-X2; Karl
Storz, Tutlingen, jerman). tingkat nyeri intraoperatif pasien dalam kelompok CSEA dicatat
selama operasi menggunakan Skala analog visual (VAS) pada menit 1,5,10,15,30 dan 60.
Puncak tingkat nyeri dalam 24 jam pertama setelah operasi dicatat menggunakan VAS untuk
kedua kelompok. Pasien yang diperiksa untuk memastikan keadaan bebas batu pada bulan
pertama dan ketiga pasca operasi dimasukkan dalam penelitian. Pasien yang memiliki residu <2
mm atau keadaan bebas batu dalam pemeriksaan tindak lanjut pasca operasi dicatat sebagai
sukses.

1.4 ANALISIS STATISTIK

Evaluasi statistik data dilakukan dengan menggunakan SPSS for Windows 16.0 (SPSS,
chicago, provinsi, USA). 1- Sampel Kolmogorov Smirnow test diterapkan pada variabel dengan
nilai kuantitatif. t-test digunakan sebagai variabel anestesi, hemodinamik, data ASA skor yang
mempunyai distribusi normal dan uji Mann-Whitney digunakan untuk yang lain. Uji chi-square
dan Fisher's Exact digunakan untuk perbandingan tingkatan. Tes Friedman digunakan untuk
perbandingan skor VAS intraoperatif dari kelompok CSEA. Tingkat signifikansi statistik
didefinisikan sebagai P<0,05.

HASIL

Tidak ada perbedaan yang signifikan antara kedua kelompok dalam hal karakteristik
demografi (Tabel i). waktu operasi ditentukan serupa antara kedua kelompok (P = 0,064).
Namun, durasi fluoroskopi lebih lama pada kelompok 1 dengan signifikansi statistik (P=0,001).
Pemeriksaan tindak lanjut di kelompok 1, tingkat keberhasilan total pada bulan ke-3 ditentukan
sebagai 90%. Tingkat keberhasilan total kelompok 2 dihitung pada bulan ke-3 pasca operasi
sebagai 88,9% (P = 0,860) (Tabel II). Kedua kelompok juga ditentukan secara statistik jumlah
analgesik yang serupa digunakan pada periode awal pasca operasi (P = 0,526). Perbandingan
kedua kelompok dalam hal komplikasi perioperatif menunjukkan tidak ada perbedaan statistik
(Tabel III). tidak ada komplikasi yang berhubungan dengan metode anestesi yang diamati pada
kedua kelompok.

Nilai VAS dari pasien kelompok 2 yang mampu menyelesaikan prosedur di bawah CSEA
diperoleh pada menit 1,5, dan 10 dibandingkan dan tidak ada perbedaan signifikan yang
diidentifikasi secara statistik (P=0,219). Di sisi lain, nilai VAS dari 42 pasien yang memiliki
waktu operasi lebih lama dari 15 menit diperoleh pada menit 1, 5, 10, dan 15 menunjukkan
perbedaan yang signifikan secara statistik (P=0,013). Perbandingan ganda dilakukan untuk
menentukan menit yang menghasilkan perbedaan ini. ditentukan bahwa untuk kelompok 2, skor
VAS yang diukur pada menit ke-5 lebih tinggi daripada yang diukur pada menit 1 dan 15 dengan
signifikansi statistik (menit ke-1-5 P=0,037/5-15 menit P=0,001); dan serupa dengan menit ke-10
(P=0,332). Nilai VAS pada menit intraoperatif ke-10 ditemukan lebih tinggi dari pada menit ke-
15 dengan signifikansi statistik (P=0,004). Berdasarkan hasil ini, disimpulkan bahwa efek
anestesi cukup untuk pasien dan kami menentukan bahwa menit di mana rasa sakit mencapai
tingkat puncak adalah menit ke-5, yang kira-kira bertepatan dengan dilatasi ureter dan
penyisipan selubung akses.

Rata-rata skor VAS pada periode awal operasi adalah 1,20 ± 0,9 untuk kelompok 1 dan
0,82 ± 1,3 untuk kelompok 2. Nyeri pasien diklasifikasikan menjadi dua kelompok berdasarkan
skor VAS sebagai nyeri yang memerlukan obat analgesia dalam jumlah standar. Pasien yang
memiliki skor VAS 0,1,2 dan tidak membutuhkan analgesia tambahan didefinisikan sebagai
VAS-nram (tidak memerlukan obat analgesia); Pasien yang memiliki skor VAS 3 atau lebih
tinggi, yang berarti bahwa mereka mengalami nyeri sedang dan berat dan memerlukan analgesia
tambahan, didefinisikan sebagai VAS-ram (memerlukan obat analgesia). Tidak ada perbedaan
yang signifikan secara statistik yang diidentifikasi antara VASnram dan vaS-ram pada kedua
kelompok (P=0,450) (Tabel IV).

Biaya yang terkait kedua metode anestesi ini yang tidak menunjukkan perbedaan dari
status pembedahan dihitung, ditemukan bahwa total biaya obat dan bahan anestesi per operasi
adalah 14,78 USD untuk kelompok 1 dan 15,12 USD untuk kelompok 2.

Tabel 1. Demografik dan Karakteristik Batu

Tabel 2. Data Intraoperative dan Postoperative

 Tabel 3. Detail Informasi Tentang Perioperative dan Postoperative Complications
According to The Clavien-Dindo Sistem

Tabel 4. VAS Score Post Operatif

DISKUSI

RIRS adalah metode utama yang digunakan dalam pengobatan batu ginjal dan ureter,
terutama untuk batu yang lebih kecil dari 2 cm, dan dalam kasus tertentu, juga untuk batu yang
lebih besar dari 2 cm. karena pengobatan urolitiasis telah bergeser ke metode invasif minimal
daripada operasi terbuka, prosedur dengan risiko lebih rendah mulai diutamakan dalam aplikasi
anestesi juga. Dalam konteks ini, seiring dengan kemajuan teknologi dan teknik bedah, metode
invasif minimal juga dikembangkan untuk teknik anestesi. Hal ini bertujuan agar kerusakan yang
dialami pasien akibat anestesi dapat diminimalisir. Prosedur anestesi invasif minimal yang
dikembangkan untuk alasan ini melibatkan aplikasi blok neuroaksial untuk digunakan sebagai
pengganti GA. Blok neuroaksial dapat dicapai dengan anestesi spinal (SA), anestesi epidural,
atau kombinasi dari kedua metode ini. Sementara SA memiliki penerapan yang mudah dan
ekonomis, juga memiliki kelemahan seperti memberikan durasi anestesi yang tetap dan
menyebabkan hipotensi, serta tingginya insiden sakit kepala akibat perforasi dural. Berdasarkan
alasan ini, anestesi epidural mungkin lebih disukai daripada SA karena keuntungannya yaitu
durasi anestesi dapat diperpanjang, insiden hipotensi lebih rendah, dan tidak menyebabkan sakit
kepala. Namun, hal itu juga menimbulkan kerugian seperti waktu yang lama untuk bekerja,
risiko blok tidak cukup atau superfisial, dan tidak menciptakan blok motorik yang memadai
meskipun anestesi lokal dosis tinggi. CSEA, yang direkomendasikan untuk mengambil manfaat
dari keuntungan yang ditawarkan oleh kedua teknik dan meminimalkan kerugiannya, telah
digunakan secara luas dalam periode terakhir.

Kerugian dari GA bila dibandingkan dengan SA regional termasuk insiden yang lebih
tinggi dari anafilaksis karena penggunaan beberapa obat dan peningkatan tingkat paru, pembuluh
darah, dan komplikasi yang berhubungan dengan pipa endotrakeal. Teknik anestesi regional saat
ini memiliki efek positif pada sistem kardiovaskular, pernapasan, dan neuroendokrin. Mereka
sering lebih disukai karena dapat mengurangi periode penyembuhan pasca operasi serta
mengurangi komplikasi tromboemboli dan kehilangan darah. Dari 141 prospektif, uji coba acak
yang membandingkan neuraksial dengan anestesi umum menunjukkan penurunan mortalitas dan
penurunan komplikasi kardiopulmoner, gagal ginjal dan trombosis vena pada pasien yang
menerima anestesi neuraksial. Pasien dengan penyakit paru obstruktif kronik berada pada
peningkatan risiko komplikasi perioperatif seperti infeksi paru pasca operasi, peningkatan
morbiditas dan peningkatan lama rawat inap.Karena penurunan kapasitas kompensasi fisiologis
dan fungsi kardiopulmoner yang buruk pada pasien ini, risiko pembedahan dan anestesi
meningkat. Selain itu, mereka juga memberikan analgesia yang efektif dan aman karena efeknya
berlanjut selama periode pasca operasi.Manfaat SA dibandingkan GA telah ditunjukkan dalam
operasi obstetri, ginekologi, dan operasi perut.

Namun, pada pasien dengan gangguan perdarahan, anestesi regional dapat menyebabkan
masalah yang signifikan dan dikaitkan dengan komplikasi perdarahan tulang belakang, yaitu
dengan pembentukan hematoma tulang belakang yang menyebabkan kompresi sumsum tulang
belakang dan gejala sisa neurologis yang parah. pada pasien dengan gangguan skeletal, teknik
anestesi regional ini tidak boleh dipilih, karena akses ke area injeksi anestesi sangat sulit.

Di samping jarak aman yang diberikannya dari komplikasi yang terdaftar, menjaga pasien
tetap terjaga dengan anestesi regional juga memberikan keuntungan penting untuk banyak
operasi urologi. Selama ureteroscopes rigid atau semirigid digunakan sebelum usia
ureterorenoscopy fleksibel, gerakan pernapasan pasien selama anestesi regional, dan risiko
perforasi ureter dalam situasi panik kemungkinan terkait dengan pasien terjaga digunakan untuk
menghindari anestesi regional. Kemajuan pesat dalam teknologi urologi endoskopik dan
pengalaman dengan anestesi, bersama dengan ketersediaan metode endoskopi yang fleksibel,
sekarang mendorong kami untuk menggunakan teknik anestesi regional pada RIRS. Selain itu,
penting untuk mengevaluasi anestesi, yang merupakan komponen dari prosedur ini yang sering
dilakukan, sehubungan dengan biayanya.

Pasien dalam kedua kelompok ditentukan serupa dalam hal karakteristik demografi
termasuk usia rata-rata, jenis kelamin, indeks massa tubuh dan skor ASA. waktu operasi juga
dilaporkan serupa dalam studi prospektif terkontrol acak oleh Zeng, dkk dengan 65 pasien. Studi
dalam literatur yang menyelidiki dua metode anestesi ini di RIRS jarang terjadi. Selain itu, hanya
ada satu penelitian yang menyelidiki mereka secara komparatif. Mempertimbangkan operasi
urologis lainnya, ada penelitian yang membandingkan GA dan CSEA di PNL. Ini melaporkan
bahwa waktu operasi tidak bervariasi. Dalam studi prospektif lain yang mengacak 50 pasien
menjadi dua kelompok, anestesi epidural dan GA dibandingkan dalam hal kemanjuran,
keamanan dan ditemukan serupa. Dalam penelitian kami, waktu fluoroskopi ditemukan lebih
tinggi untuk kelompok 1 dengan signifikansi statistik. Hal ini dikaitkan dengan jumlah batu yang
lebih tinggi pada pasien kelompok 1. Beberapa penelitian dalam literatur yang membandingkan
CSEA dan GA di PNL melaporkan waktu fluoroskopi yang serupa. Di sisi lain, beberapa
penelitian yang membandingkan SA dan GA melaporkan waktu pemeriksaan yang lebih singkat
dengan SA, terdapat dalam ulasan oleh Pu dkk., yang membandingkan anestesi regional dan GA
di PNL, bahwa anestesi regional memiliki berbagai keuntungan mengenai waktu operasi, waktu
rawat inap, waktu fluoroskopi, dan nyeri pasca operasi dan kebutuhan analgesia; dan tidak ada
perbedaan yang terlihat antara efek dari dua metode untuk keberhasilan bebas batu dan tingkat
komplikasi.

Ditemukan bahwa akses selubung dan tingkat penggunaan stent DJ, dan waktu rawat inap
tidak tergantung pada dua metode anestesi. penelitian lain yang membandingkan kedua teknik
anestesi ini juga tidak dapat menentukan faktor apa saja yang mempengaruhi lama rawat inap.
Dalam penelitian prospektif oleh Zeng, dkk yang melibatkan 65 pasien yang menjalani RIRS,
tingkat keberhasilan dilaporkan sebagai 70,6% untuk kelompok GA, dan 67,7% untuk kelompok
CSEA. Sedangkan dalam penelitian kami, tingkat keberhasilan lebih tinggi untuk kedua
kelompok dan ditemukan masing-masing 86% dan 77,8% untuk kelompok GA dan CSEA.
Tingkat keberhasilan total dari kedua kelompok masing-masing hingga 90% dan 88,9% pada
bulan ke-3 setelah prosedur tambahan RIRS.

Meskipun komplikasi yang terkait dengan RIRS biasanya merupakan komplikasi kecil,
komplikasi yang mengancam jiwa seperti cedera ginjal, avulsi ureter sepsis akut dan fistula
arteriovenosa juga telah dilaporkan dalam literatur. Kedua kelompok dibandingkan menurut
klasifikasi Clavien-Dindo yang dimodifikasi dan tidak ada faktor yang ditentukan yang dapat
mempengaruhi jumlah atau jenis komplikasi. Penelitian tidak dapat mengidentifikasi aspek apa
pun dari kedua metode ini yang dapat memengaruhi komplikasi pada RIRS atau prosedur bedah
lainnya. Bahkan dalam penelitian yang dilakukan oleh Short, telah menunjukkan bahwa
klasifikasi risiko ASA pada pasien PNL tidak mempengaruhi komplikasi pasca operasi. Tidak
ada pasien dalam penelitian yang menunjukkan komplikasi utama dan tidak ada komplikasi yang
terkait dengan metode yang diamati pada kelompok CSEA. Karacalar, dkk telah melaporkan
hasil yang lebih baik pada PNL dengan CSEA dibandingkan dengan GA, mengenai kepuasan
pasien, dan tingkat nyeri pascaoperasi yang rendah dan kebutuhan analgesia pascaoperasi.
Ditemukan dalam penelitian yang sama bahwa tidak ada perbedaan antara kedua kelompok
mengenai muntah, hipotensi, dan bradikardia, namun mual terlihat pada tingkat yang lebih tinggi
pada kelompok GA. Demikian pula, dalam studi retrospektif yang melibatkan 100 pasien yang
menjalani PNL dan membandingkan regional dan GA, waktu operasi yang sama, penurunan
hemoglobin, keberhasilan operasi, dan tingkat komplikasi dilaporkan. Penelitian tersebut
menyimpulkan bahwa kedua metode tersebut terkait dengan tingkat kebutuhan analgesia yang
serupa.

Meskipun ada banyak penelitian yang mengevaluasi nyeri pasca operasi, tidak ada
penelitian dalam literatur yang menampilkan penilaian VAS intraoperatif pada pasien yang
menjalani CSEA di RIRS. Hal itu ditentukan sebagai hasil dari penilaian VAS intraoperatif pada
menit 1,5,10,15,30 dan 60 bahwa skor VAS pada menit pertama rendah, menunjukkan bahwa
anestesi diterapkan dengan tepat dan memadai. Skor VAS dari 42 pasien yang memiliki waktu
operasi lebih lama dari 15 menit lebih tinggi pada menit 5 dan 10 dibandingkan dengan menit 1
dan 15 dengan signifikansi statistik, menunjukkan bahwa nyeri diperburuk selama dilatasi ureter
dengan ureterorenoskopi dan penyisipan selubung akses. Peningkatan rasa sakit ini diduga
karena peregangan ureter. Pasien yang mampu bertahan pada tahap ini tidak menunjukkan
kebutuhan untuk konversi ke GA setelahnya.

Skor VAS berdasarkan evaluasi pasien dari nyeri paling parah dalam 24 jam pertama
pasca operasi didapatkan skor rata-rata yang lebih rendah untuk kelompok 2. Ini dianggap
sebagai bagian penting dari data mengenai kenyamanan pasca operasi pada pasien yang tidak
menjalani GA. Nyeri, yang merupakan gejala yang bervariasi antar pasien, distandarisasi dengan
VAS dan diberikan kualitas objektif berdasarkan apakah diperlukan analgesia tambahan dan
pengobatan antiinflamasi. Penilaian ini mengungkapkan bahwa dua metode anestesi serupa
berkaitan dengan skor VAS-nram dan VAS-ram pada periode awal pasca operasi setelah RIRS.
CSEA yang memungkinkan pasien menjalani operasi dengan nyaman dan mempertahankan
kenyamanan mereka selama periode pascaoperasi, dianggap sebagai metode yang efektif dan
aman berdasarkan temuan ini.

Anestesi epidural dan GA dibandingkan pada pasien yang menjalani PNL dalam studi
prospektif acak terkontrol yang dilakukan oleh Tangpaitoon, dkk. dengan 50 pasien, dan skor
VAS pada jam 1 dan 4 pada periode awal pasca operasi ditemukan lebih rendah dengan
signifikansi statistik. Meskipun mereka yang menerima anestesi regional menunjukkan skor
VAS yang lebih rendah pada waktu lain selama tiga hari pasca operasi, perbedaannya tidak
signifikan secara statistik. Hal ini menunjukkan bahwa pasien merasa baik-baik saja setelah
anestesi regional, terutama pada periode awal. Dalam studi prospektif di mana Singh, dkk.
membandingkan CSEA dan GA pada PNL, nilai VAS pada hari pertama pasca operasi adalah
4,63±0,87 untuk kelompok anestesi epidural dan 6,56±1,44 untuk kelompok GA (P<0,0001).
Rata-rata kebutuhan analgesia (tramadol) dalam 24 jam lebih rendah pada kelompok anestesi
epidural danangka bebas batu pada follow-up bulan ke-3 ditentukan masing-masing sebesar 94%
dan 97%. Mirip dengan penelitian ini, juga menunjukkan bahwa metode CSEA adalah metode
yang efektif dan aman. Perbandingan biaya rata-rata obat anestesi dan bahan antara kedua
kelompok, di mana bahan bedah yang sama digunakan, juga menunjukkan kesamaan. Dalam
studi mereka, Zeng, dkk. menemukan metode CSEA lebih murah. Ini mungkin karena kebijakan
harga lokal.

KETERBATASAN PENELITIAN

Tidak adanya kuesioner untuk menilai kepuasan dokter perioperatif dapat dianggap
sebagai keterbatasan penelitian.

KESIMPULAN

Dengan kesamaan mengenai waktu operasi dan rawat inap, keberhasilan yang sama
dalam mencapai keadaan bebas batu, dan hasil yang serupa mengenai komplikasi perioperatif,
CSEA digunakan sebagai metode yang menonjol. Saat ini, metode anestesi ini dapat memperoleh
pengakuan sebagai metode yang mungkin akan menghasilkan morbiditas dan mortalitas yang
lebih rendah pada pasien dengan skor ASA yang tinggi juga. Tampaknya CSEA menghasilkan
hasil yang menguntungkan pada periode intraoperatif dan pascaoperasi, akan menjadi alternatif
untuk GA dan bahkan menggantikan GA dalam penelitian masa depan dengan jumlah pasien
yang lebih banyak.
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 General Anestesi
2.1.1 Definisi
General anestesi adalah suatu keadaan menghilangkan rasa nyeri secara sentral disertai
kehilangan kesadaran dengan menggunakan obat amnesia, sedasi, analgesia, pelumpuh otot atau
gabungan dari beberapa obat tersebut yang bersifat dapat pulih kembali.2.

Suatu anestetik harus memperlihatkan tiga efek utama yang dikenal sebagai “trias
anestesi” analgesik (menghilangkan nyeri), hipnotik (keadaan kehilangan kesadaran), dan
relaksasi otot (pasien mengalami kelumpuhan otot rangka).2

2.1.2 Klasifikasi

Ada beberapa macam teknik anestesi umum, yaitu anestesi intravena dan anestesi
inhalasi. Cara memberikan anestesi inhalasi dapat dilakukan dalam beberapa metode, yaitu
dengan intubasi, dan Laryngeal Mask Airway (LMA). Metode inhalasi adalah obat anestesi
diberikan dalam bentuk gas yang masuk ke paru-paru dibantu dengan alat selang endotrakeal,
LMA, atau ditutup dengan sungkup/masker. Anestesi umum intravena adalah obat anestesi
dimasukkan melalui injeksi intravena. Jalan napas pasien juga perlu diamankan pada saat
memberikan obat-obat anestesi intravena.3

2.1.3 Indikasi

General anestesi biasanya dimanfaatkan untuk tindakan operasi besar yang memerlukan
ketenangan pasien dan waktu pengerjaan bedah yang lebih panjang. Misalnya pada kasus bedah
palatum, dan akan bergabung di bagian posterior pada faring. jantung, pengangkatan batu
empedu, kemudian bedah rekonstruksi tulang dll. Selain itu, anestesi umum juga dilakukan pada
operasi yang luas.3

2.1.4 Obat General Anestesi

A. Anestesi Intravena

Beberapa obat digunakan secara intravena dalam anestesia atau untuk membuat tidur
pasien. Obat ini meliputi kelompok barbiturat (tiopental, metohexal), propofol, etomidate,
ketamin, droperidol, benzodiazepin (midazolam, diazepam, lorazepam), dan beberapa anestetik
IV yang lebih berefek analgesik misalnya fentanil, sulfentanil, alfentanil, remifentanil,
meperidin, dan morfin.2

B. Anestesi Inhalasi

Halotan, enfluran, isofluran, metoksifluran, etiklorida, trikloretilen, dan fluroksen adalah

anestetik umum yang digunakan secara inhalasi setelah diuapkan dengan evaporator (vaporizer)
dan biasanya dicampur dengan anestetik gas, yakni nitrogen monoksida (N,O).2

2.2 Regional Anestesi

2.2.1 Definisi
Regional anestesi adalah adalah jenis anestesi dimana anestetik local diinjeksikan pada jaringan
lemak yang mengelilingi radiks saraf pada lokasi saraf keluar dari tulang belakang (blok epidural
dan caudal) atau ke cerebrospinal fluid (CSF) yang mengelilingi medula spinalis (blok
spinal/subarachnoid).2

2.2.2 Klasifikasi
Regional anestesi terdiri dari anestesi subarachnoid, anestesi epidural, combined spinal and
epidural (CSE) dan anestesi caudal.3c
a. Anestesi spinal merupakan salah satu blok neuraksial dengan memasukkan obat
anestesi lokal ataupun ajuvan ke rongga subarachnoid..3
b. Anestesi epidural salah satu blok neuraksial yang menginjeksikan obat ke rongga
epidural sebagai tatalaksana untuk nyeri post operasi.3
c. CSE merupakan teknik di mana anestesi spinal dan pemasangan kateter epidural
dilakukan secara bersamaan. Teknik ini mengkombinasikan waktu yang cepat dan
anestesi yang adekuat dari anestesi spinal, serta durasi yang lama dari kateter
epidural.2
d. Anestesi caudal prosedur anestesi yang dilakukan dengan injeksi anestesi lokal ke
hiatus sacralis. Merupakan salah satu tindakan anestesi yang sering digunakan pada
pediatri.2

2.2.3 Indikasi dan Kontraindikasi

A. Indikasi
Indikasi blok neuraksial adalah pembedahan abdominal bawah, inguinal,
urogenitas, rekatal dan ekstremitas bawah. Blok neuraksial dapat digunakan untuk
pembedahan abdomen atas dan vertebrae lumbal, namun teknik ini jarang digunakan
pada pembedahan tersebut karena level blok yang adekuat sulit tercapai.3
B. Kontraindikasi
 a. Kontraindikasi Absolut: penolakan pasien, infeksi pada lokasi penyuntikan,
peningkatan tekanan intrakranial, hypovolemia berat, serta koagulopati atau
gangguan hemostasis.1
b. Kontraindikasi Relatif: sepsis atau bakteremia (berisiko abses epidural atau
meningitis akibat kontak dengan darah yang terinfeksi selama prosedur), pasien
tidak kooperatif, adanya defisit neurologis, deformitas tulang belakang, obstruksi
aliran keluar ventrikel kiri, dan penyakit jantung stenosis. 2
c. Kontraindikasi Kontroversial: Operasi kompleks, operasi yang lama

Tabel 2.1. Kontraindikasi Anestesi Neuraksial 2

2.2.4 Obat Anestesi Regional

Anestesi regional atau lokal terdiri dari gugus lipofilik (biasanya cincin benzena aromatik) yang
dipisahkan dari gugus hidrofilik (biasanya amina tersier) oleh rantai antara yang mencakup
ikatan ester atau amida.
Obat bekerja pada reseptor spesifik pada saluran natrium (sodium channel), mencegah
peningkatan permeabilitas sel saraf terhadap ion natrium dan kalium, sehingga terjadi
depolarisasi pada selaput saraf dan hasilnya tak terjadi konduksi saraf. 2
 Tabel 2.2. Obat Anestesi Regional 2

BAB III

CRITICAL APPRAISAL

1. Apakah studi ini membahas masalah yang terfokus dengan jelas?

Ya, karena populasi penelitian jelas yatu 100 pasien dengan RIRS pada klinik antara
bulan Februari-Mei 2017

2. Apakah uji kohort dilakukan dengan cara yang dapat diterima?

 Ya, uji kohort dilakukan pada 100 pasien dengan RIRS,selain itu penelitian ini memiliki
kriteria eksklusi

3. Apakah eksposur diukur secara akurat untuk meminimalkan bias?

Ya. Data yang digunakan valid dan pengukuran dilakukan secara objektif. Pasien dipilih
secara acak untuk mendapatkan general anestesi (GA) atau anestesi kombinasi spinal-
epidural (CSEA).

4. Apakah hasil diukur secara akurat untuk meminimalkan bias?

Ya, pada penelitian menggunakan tes Kolmogorov Smirnow untuk menilai kuantitas
variabel, T-test untuk variabel anestesi, hemodinamik, ASA skor dan test Mann-Whitney.

5. a. Sudahkah penulis mengidentifikasi semua faktor perancu yang penting?

Tidak dapat dijelaskan, karena pada jurnal ini tidak dicantumkan faktor perancu
nya

b. Apakah mereka memperhitungkan faktor perancu dalam desain dan/atau

analisis?
Tidak dapat dijelaskan, karena pada jurnal ini tidak dicantumkan

6. a. Apakah Follow-Up pada subjek penelitian cukup lengkap?

Ya, follow up dilakukan pada bulan pertama dan ketiga. Pada pasien yang memiliki
residu <2 mm atau stone-free dikategorikan sebagai berhasil. Follow up pada bulan
ketiga didapatkan tingkat keberhasilan 90% pada kelompok 1, dan 88,9% pada kelompok
2.

b. Apakah Follow-Up terhadap subjek berlangsung cukup lama?

Ya, follow up berlangsung selama 3 bulan

7. Apa hasil dari penelitian ini?

 pada bulan ketiga didapatkan tingkat keberhasilan 90% pada kelompok 1, dan 88,9%
pada kelompok 2. Nilai rata-rata VAS skor pada awal operasi adalah 1.20 ± 0.9 untuk
kelompok 1 dan 0.82 ± 1.3 untuk kelompok 2.

8. Seberapa presisi hasilnya?

Penelitian ini memiliki confidence interval 0.80

9. Apakah Anda percaya hasilnya?

Tidak dapat dijelaskan, karena kedua kelompok menggunakan obat dari golongan yang
berbeda.

10. Bisakah hasilnya diterapkan pada penduduk lokal?

Ya. Hasil dari penelitian ini dapat diterapkan kepada penduduk lokal melalui pendalaman
dan penerapan oleh petugas kesehatan

11. Apakah hasil penelitian ini sesuai dengan bukti lain yang tersedia?
Ya, pada penelitian oleh Zeng, dkk didapatkan bahwa 65 pasien dengan RIRS, memiliki
tingkat keberhasilan 70,6% pada kelompok GA dan 67,7% pada kelompok CSEA.

DAFTAR PUSTAKA
[1] M. Cakici, H. Uzok, D. Erol and S. Catalca, (2019). "Comparison of general anesthesia and
combined spinal-epidural anesthesia for retrograde intrarenal surgery," Minerva Urologica
e Nefrologica, vol. 71

(2) Butterworth, J., Mackey, D., & Wasnick, J. (2018). Morgan and Mikhail’s Clinical
Anesthesiology, 6th edition (6th ed.). McGraw Hill / Medical

(3) Kemenkes RI. (2015). Keputusan Menteri Kesehatan RI No HK.02.02/ Menkes/251/2015

tentang Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Anestesiologi Dan Terapi Intensif.

(4) Syarif, A., Ari, E., Setiawati, A., Muchtar, A., dkk. (2012). Farmakologi dan Terapi Edisi 5.
Jakarta: Badan Penerbit FKUI. Bagian Anestetik Umum Hal. 128-133