SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Firda Amalia Romana
No. KTP (NIK) : 3517035306980002
Tempat/Tgl Lahir : Kediri , 13 Juni 1998
Alamat : Jalan Kedung Tarukan Baru 4B No 39 Mojo Gubeng
Surabaya

Dengan ini saya menyatakan, bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam
penggunaan dan/atau pendistribusian obat-obatan Terlarang, Narkotika, Zat Adiktif, dan
Psikotropika.

Demikan Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan saya ini
ternyata dikemudian hari tidak benar, maka saya bersedia dituntut di pengadilan sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Surabaya, 07 Oktober 2023.

Yang membuat Pernyataan

Materai
6000

(Firda Amalia Romana)