Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yuli Maria, S.H.

Tempat, Tgl Lahir : Bandung, 1 Juli 1975
Pekerjaan : IRT
No. HP : 081295282531
Alamat : Jl. Saparako No.44 (Depan TK Islamiyah) RT.03 RW.02
. Desa Majalaya, Kecamatan Majalaya, Kabupaten Bandung
. 40382.

Adalah orang tua wali dari mahasiswa yang tercantum namanya di bawah ini :

Nama : Allyf Putra Wibawa

NPM : 41153030200020
Porgram Studi : Ilmu Komunikasi
Fakultas : FISIP
Hubungan keluarga : Anak Kandung

Dengan ini MEMBERIKAN IJIN/TIDAK MEMBERIKAN IJIN (*) kepada anak saya
tersebut untuk mengikuti Pembelajaran Tatap Muka (PTM) terbatas di Universitas
Langlangbuana pada Semester Genap T.A. 2021-2022.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan penuh tanggung jawab
yang penuh untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 16 Februari 2022

Materai
Rp.
10.000,-

………………………………….

(*) Coret salah satu