INFORMED CONSENT

PERMOHONAN MENJADI INFORMAN

JUDUL PENELITIAN: SAFETY PERMIT DALAM MANAJEMEN POTENSI BAHAYA

BEKERJA DI KETINGGIAN PADA PEKERJAAN ERECTION TOWER INCOMER PT
PLN
Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Endaryani

NIM : J410211171

Alamat : Tegalrejo RT9/RW3, Pentur, Simo, Boyolali. 57377

Adalah mahasiswa Universitas Muhammadiyah Surakarta bermaksud untuk

melakukan penelitian dengan judul yang tertera diatas dan penelitian ini dilakukan dengan
pengambilan data dengan cara pengisian form kuisioner, wawancara, dan observasi.
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui gambaran safety permit bekerja di
ketinggian pada pekerjaan erection tower incormer di PT PLN proyek design supply dan
pemasangan gardu induk 500/150KV Ampel Boyolali. Manfaat penelitian ini adalah:
1. Bagi penulis
Menambah ilmu pengetahuan dan memberikan pengalaman untuk mengaplikasikan
ilmu tentang keselamatan kerja terkait Safety Permit bekerja di ketinggian.
2. Bagi Instansi Terkait
a. Menjadi bahan pertimbangan bagi pihak PT PLN untuk memperbaiki penerapan
Safety Permit bekerja di ketinggian pada pekerjaan erection tower incormer
Proyek Design Supply dan Pemasangan Gardu Induk 500/150kv Ampel
Boyolali yang belum sesuai dengan standar peraturan.
b. Sebagai bahan masukan bagi PT PLN mengenai potensi bahaya bekerja di
ketinggian, sehingga bisa diantisipasi dengan baik.

Informan yang terlibat dalam penelitian ini akan dijamin kerahasiaan data dan
identitasnya. Data hanya digunakan untuk kebutuhan penelitian yang bersifat akademik saja.
 Oleh karena keikutsertaan subjek bersifat sukarela, maka tidak ada penarikan insentif
berupa uang atau apapun terhadap penelitian ini.
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Jenis Kelamin :

Usia :

No. HP :
Saya mengharapkan partisipasi Bapak/Ibu untuk bersedia menjadi informan dalam
penelitian saya dan memberikan tanggapan atau jawaban dari pertanyaan yang saya berikan
serta pemberian perijinan untuk pengambilan data. Saya akan menjamin kerahasiaan identitas
dan informasi yang Bapak/Ibu berikan. Penelitian ini hanya dipergunakan untuk kepentingan
pendidikan serta pengembangan ilmu pengetahuan.
Terima kasih atas kerjasama Bapak/Ibu
Setelah mendengar dan memahami penjelasan penelitian, dengan ini saya menyatakan

BERSEDIA/TIDAK BERSEDIA
Untuk ikut sebagai informan penelitian
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa tekanan dari pihak
manapun.
Peneliti ................, ................... 2023
Informan

Endaryani
NIM. J410211171 …………………………….