SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIM :
Institusi :
Judul : Keselamatan Pasien Terhadap Penerapan Sasaran Keselamatan
Pasien Di Unit Rawat Inap Rumah Sakit Umum Daerah KRMT
Wongsonegoro Kota Semarang
Dengan ini menyatakan bersedia :
1. Mentaati semua peraturan yang berlaku di RSUD K.R.M.T Wongsonegoro Kota
Semarang;
2. Bersedia membayar biaya administrasi penelitian sebesar Rp..000
3. Melakukan Informed Concent kepada pasien maupun keluarga pasien secara
langsung dengan jelas, detail dan terbuka;
4. Tidak ada unsur paksaan kepada subyek penelitian maupun keluarganya;
5. Setelah selesai penelitian bersedia menyerahkan copy hasil penelitian kepada
bagian DIKLAT RSUD K.R.M.T Wongsonegoro Kota Semarang;
6. Bersedia mempresentasikan hasil penelitian apabila dibutuhkan di RSUD K.R.M.T
Wongsonegoro Kota Semarang;
7. Bersedia menjaga kerahasiaan data maupun segala informasi tentang RSUD
K.R.M.T Wongsonegoro Kota Semarang;
8. Tidak keberatan bila hasil penelitian digunakan untuk kepentingan RSUD
K.R.M.T. Wongsonegoro Kota Semarang.

Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Dengan ini saya siap menerima segala konsekuensi dari pernyataan tersebut.

Semarang,15 Desember 2021

Mengetahui,
Kepala Instalasi Pendidikan dan
Pelatihan
RSUD K.R.M.T Wongsonegoro
Kota Semarang

Laras Cahyaningrum
drg. Nurhaerani, Sp.KGA PhD
NIP. 19670122 199312 2 001