Pelaporan Pasien di Perusahaan Yang Disetujui :

Dirawat Di Rumah Sakit Direktur

No. Dokumen :
Rumah sakit
No. Revisi : Trimedika
SOP Ketapang
Tanggal Terbit :
Tgl Ditetapkan :
Halaman :
Klinik Panti Drg Aris Setyawan,
MPH,
Agape M.Ked.Kin,Sp.BM (K)

PENGERTIAN Pelaporan kepada pihak ketiga (perusahaan) perihal pasien yang menjadi
tanggungannya yang dirawat di RS Trimedika Ketapang.
TUJUAN Memberikan pelayanan yang baik dan membangun komitmen sesuai dengan isi
perjanjian kerjasama yang telah disepakati mengenai pelaporan pasien perusahaan
yang sedang menjalani perawatan di RS Trimedika Ketapang
KEBIJAKAN 1. Peraturan direktur nomor 007/PER/DIR/RSM/VI/2016 tentang Kebijakan
Pelayanan Rumah Sakit.
2. Peraturan direktur nomor 165/PER/DIR/RSM/VII/2016 tentang Pedoman
Pelayanan Unit Pendaftaran Rawat Jalan dan Rawat Inap
PROSEDUR 1. Petugas pendaftaran dan penerimaan pasien rawat inap melakukan konfirmasi
perusahaan berdasarkan data-data pasien sebagai berikut:
1. Tanggal dan jam pasien masuk
2. Nama pasien
3. Nama pemegang kartu
4. Nama dokter yang merawat dan keahlian dokter
5. Diagnosa, rencana operasi
6. Kelas dan nomor kamar perawatan
2. Dalam waktu 2 x 24 jam perusahaan akan mengirimkan surat jaminan melalui fax, dan
bila dalam waktu 2 x 24 jam, perusahaan belum mengirimkan surat jaminan
dikarenakan suatu hal (libur panjang, dll), maka petugas pendaftaran akan
mengkonfirmasikan ulang ke perusahaan tersebut bahwa karyawannya ada yang
dirawat di Trimedika Ketapang.
3. Dalam keadaan emergency / gawat pasien tidak membawa surat jaminan, maka
petugas pendaftaran rawat inap langsung mengkonfirmasikan via telepon ke
perusahaan yang bersangkutan, bahwa pasiennya ada yang perlu mendapatkan
pelayanan di RS Trimedika Ketapang.
1. Bila perusahaan menyetujui bahwa pasien adalah benar-benar karyawan
perusahaan tersebut maka tindakan dapat dilakukan.
2. Bila karena hari libur surat jaminan belum dikirimkan dalam waktu 2 x 24 jam
maka petugas pendaftaran rawat inap akan konfirmasi ulang untuk surat
jaminan tersebut pada hari kerja berikutnya.
 Bila akan dilakukan tindakan / operasi, petugas penerimaan pasien rawat inap

akan membuat perkiraan biaya operasi / tindakan, selanjutnya akan di fax kembali
ke perusahaan untuk mendapat persetujuan.
 Surat jaminan dan foto copy kartu berobat diserahkan ke bagian keuangan untuk
proses penagihan.
UNIT TERKAIT Pendaftaran Rawat Inap
Rekaman historis perubahan
No Yang dirubah Isi Perubahan Tanggal mulai
diberlakukan
 Pelaporan Pasien di Perusahaan Yang Disetujui :
Dirawat Di Rumah Sakit Direktur
No. Dokumen :
Rumah sakit
No. Revisi : Trimedika
SOP Ketapang
Tanggal Terbit :
Tgl Ditetapkan :
Halaman :
Klinik Panti Drg Aris Setyawan,
MPH,
Agape M.Ked.Kin,Sp.BM (K)

UNIT :
NAMA PETUGAS :
TANGGAL PELAKSANAAN :

No Kegiatan Ya Tidak Tidak

Berlaku
1. Apakah petugas pendaftaran dan penerimaan pasien rawat inap
melakukan dan membuat konfirmasi formulir pelaporan pasien
yang masuk, sesuai dengan formulir dan kartu dari masing-
masing asuransi. Data yang dilaporkan :
1. Tanggal dan jam pasien masuk
2. Nama pasien
3. Nama pemegang kartu asuransi
4. Nomor asuransi
5. Diagnosa, rencana operasi
6. Kelas dan nomor kamar perawatan
2. Apakah dwaktu 2 x 24 jam perusahaan akan mengirimkan surat
jaminan melalui fax, dan bila dalam waktu 2 x 24 jam,
perusahaan belum mengirimkan surat jaminan dikarenakan
suatu hal (libur panjang, dll), maka petugas pendaftaran akan
mengkonfirmasikan ulang ke perusahaan tersebut bahwa
karyawannya ada yang dirawat di Trimedika Ketapang.
3. Apakah dalam keadaan emergency / gawat pasien tidak
membawa surat jaminan, maka petugas pendaftaran rawat inap
langsung mengkonfirmasikan via telepon ke perusahaan yang
bersangkutan, bahwa pasiennya ada yang perlu mendapatkan
pelayanan di RS Trimedika Ketapang.
1. bila perusahaan menyetujui bahwa pasien adalah benar-
benar karyawan perusahaan tersebut maka tindakan
dapat dilakukan.
2. bila karena hari libur surat jaminan belum dikirimkan
dalam waktu 2 x 24 jam maka petugas pendaftaran rawat
inap akan konfirmasi ulang untuk surat jaminan tersebut
pada hari kerja berikutnya.
4. Apakah bila akan dilakukan tindakan / operasi, petugas
penerimaan pasien rawat inap akan membuat perkiraan biaya
operasi / tindakan, selanjutnya akan di fax kembali ke
 perusahaan untuk mendapat persetujuan.
5. Apakah surat jaminan dan foto copy kartu berobat diserahkan ke
bagian keuangan untuk proses penagihan.

Grobogan, ...................................
Observer

(...........................................)