Formulir Recall 24 Jam

Jam Nama Teknik Bahan Jumlah konsumi Berat

Merk
Makan Masakan pengolahan makanan URT Gram mentah
 Formulir MST

Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidakdirencanakan / tidak
diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
a. Tidak 0
b. Tidak yakin (tanda-tanda baju menjadi lebih longgar) 2
c. Ya, ada penurunan sebanyak:
 1-5 kg 1
 6-10 kg 2
 11-15 kg 3
 >15 kg 4
 Tidak tahu berapa penurunannya 2
2. Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan/kesulitan
menerima makanan?
a. Tidak 0
b. Ya 1
Total
Pasien Diagnosis Khusus/pasien yang berisiko terjadi gangguan gizi diantaranya Ya
dirawat di IC/ICU/HCU, penurunan kesadaran, kegawatan abdomen (pendarahan, Tidak
ileus, peritonitis, asites, tumor, post op), gangguan pernafasan berat, keganasan dengan
komplikasi, gagal jantung, GGK, pasien HD, DM, sirosis, imunitas menurun, geriarti,
atau kondisi sakit berat lain.
 Formulir PAGT
Nama:
ASUHAN GIZI
Tgl lahir:
TERSTANDAR
No RM:
Poliklinik: Tgl:
Antropometri
BB MRS (kg):
TB (cm):
IMT (kg/m3): Status gizi:  Kurang  Baik  Overweight  Obese
LILA (cm):
% LILA:
Tinggi Lutut (cm)
Biokimia
 Albumin ≤3 mg/dl  Hb ≤10 g/dl  Kolesterol ≥ 200 mg  GDS ≥ 200 mg/dl
 Asam urat ≥7 mg/dl  Kreatin >1,5  BUN >23 mg/dl  Kalium >5,1
Lain-lain:
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
Klinis/Fisik
 Mual  Muntah  Diare  Konstipasi  Kesulitan mengunyah  Anoreksia
 Kesulitan menelan  Sesak  Hamil/menyusui  Edema/asites/hipertensi
Lain-lain:
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
TD: mmHg
RR: x/menit
HR: x/menit
Suhu: °C
Dietary/Riwayat Gizi
a. Pola makan di rumah
 Makanan pokok : ……………..... Setiap hari (1X, 2X, 3X)  Seminggu : X  Bulan : X  Tidak ada
 Lauk Hewani : ………………. Setiap hari (1X, 2X, 3X)  Seminggu : X  Bulan : X  Tidak ada
 Lauk Nabati : ………………. Setiap hari (1X, 2X, 3X)  Seminggu : X  Bulan : X  Tidak ada
 Sayur : ………………. Setiap hari (1X, 2X, 3X)  Seminggu : X  Bulan : X  Tidak ada
 Buah : ………………. Setiap hari (1X, 2X, 3X)  Seminggu : X  Bulan : X  Tidak ada
 Snack : ………………. Setiap hari (1X, 2X, 3X)  Seminggu : X  Bulan : X  Tidak ada
 Susu : ………………. Setiap hari (1X, 2X, 3X)  Seminggu : X  Bulan : X  Tidak ada
b. Pantangan makanan
 Tidak ada  Ada, jelaskan……………………………
c. Alergi makanan
 Tidak ada  Telur  Susu sapi & produk olahannya  Kacang
 Gluten/gandum  Udang  Ikan
d. Suplemen gizi
 Tanpa suplemen gizi  Dengan suplemen gizi
e. Data recall
Energi: Protein: Lemak: Karbohidrat:
Riwayat Personal
Usia:
Riwayat penyakit:
Agama:
Pekerjaan:
Status pernikahan:
Aktivitas fisik: x/minggu= @ menit
Diagnosis Gizi
Diagnosis Medis:
Diagnosis Gizi (PES = Problem, Etiology, dan Sign & Symptoms):
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
Intervensi Gizi
Kebutuhan Gizi:
Energi: Protein: Lemak: Karbohidrat:
Diet:
Bentuk Makanan:  Biasa  Lunak  Bubur  Cair/ formula……
Cara Pemberian:  Oral  Enteral/NGT
Tema Konseling Gizi:
Tujuan Edukasi:
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
Leaflet Diet:
Monitoring Evaluasi
Antropometri : = x per hari/minggu/bulan/tahun
Antropometri : = x per hari/minggu/bulan/tahun
Antropometri : = x per hari/minggu/bulan/tahun
Antropometri : = x per hari/minggu/bulan/tahun
Antropometri : = x per hari/minggu/bulan/tahun
Biokimia : = x per hari/minggu/bulan/tahun
Biokimia : = x per hari/minggu/bulan/tahun
Biokimia : = x per hari/minggu/bulan/tahun
Biokimia : = x per hari/minggu/bulan/tahun
Biokimia : = x per hari/minggu/bulan/tahun
Fisik/Klinis : = x per hari/minggu/bulan/tahun
Fisik/Klinis : = x per hari/minggu/bulan/tahun
Fisik/Klinis : = x per hari/minggu/bulan/tahun
Fisik/Klinis : = x per hari/minggu/bulan/tahun
Fisik/Klinis : = x per hari/minggu/bulan/tahun
Asupan Makan: = x per hari/minggu/bulan/tahun
Asupan Makan: = x per hari/minggu/bulan/tahun
Asupan Makan: = x per hari/minggu/bulan/tahun
Asupan Makan: = x per hari/minggu/bulan/tahun
Asupan Makan: = x per hari/minggu/bulan/tahun
Ket:
Status gizi berdasarkan IMT Asia Pasifik:
<18,5 Kurus
18,5-22,9 Normal
23-24,9 Overweight
25-29,9 Obesitas 1
>30 Obesitas 2
Asupan makan:
Baik > 80 %
Kurang 51 – 79 %
Buruk <51 %
Standar baku LILA : <23,5 cm : Risiko kurang energi kronis