Anda di halaman 1dari 1

SURAT KEMATIAN

474.3/52/35.09.04.2005/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini menenrangkan bahwa :


Nama : SURA
Alamat : Kp.Cimanggu Rt 01 Rw 09 Ds.
Mekarbakti Kec. Bungbulang - Garut

Umur : 74 tahun

Telah Meninggal Dunia Pada :


Hari : Minggu
Tanggal : 15 Desember 1991
Di : Kp.Cimanggu Rt 01 Rw 09 Ds.
Mekarbakti Kec. Bungbulang - Garut

Dikarenakan : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat dan diberikan


untuk sebagai mana mestinya.

Mekarbakti, 07 Jan uari 2020


Kepala Desa Mekar bakti

Anda mungkin juga menyukai