SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Veni Octaviani
Tempat / Tanggal Lahir : Bandar Lampung, 11 Oktober 1975
Pekerjaan : Swasta
No. KTP : 1871135110750002
No. Pasport : B6361026

Selaku ibu kandung menyatakan bahwa semua persyaratan yang di

ajukan dalam rangka pergantian Pasport RI untuk dan atas nama anak saya
dengan identitas sebagai berikut :

Nama : Fellix Fathul Ruzain

Tempat / Tanggal Lahir : Bandar Lampung, 02 Maret 2010
No. Induk Penduduk : 1871130203100005
No. Pasport : B6361025

Adalah benar dan sah.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Bandar Lampung, 21 Februari 2022

Yang menyatakan

(Veni Octaviani)